A PSIQUE E AS PSICOLOGIAS

OBSESSÕES E COMPULSÕES III

Obsessões e compulsões III

INFÂNCIA ATORMENTADA

Até a década de 80, os relatos de casos de TOC na infância e na adolescência eram poucos. Apesar das dificuldades de diagnóstico nessa faixa etária, estima-se hoje que aproximadamente um terço dos pacientes que apresentam sintomas obsessivo-compulsivos sejam crianças e adolescentes. Foi apenas em 1989 que o Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH), nos Estados Unidos, publicou o  primeiro estudo populacional sobre crianças e adolescentes com TOC, utilizando critérios padronizados para diagnóstico. Foram entrevistados todos os 5.596 estudantes de primeiro grau das oito escolas de uma cidade próxima de Nova York, e foi constatado que 20 deles apresentaram diagnóstico de TOC. Provavelmente esses dados foram subestimados, pois os pacientes com quadros mais graves poderiam não estar na escola – e 557 estudantes não preencheram todos os dados. Outro estudo americano detectou taxas ainda mais altas de prevalência, com 3% para TOC   e 19 % para sintomas obsessivo-compulsivos. Em Israel, os pesquisadores encontraram entre os  adolescentes uma prevalência de 3,5% para TOC. No Brasil, porém, não existem dados oficiais.

Uma das dificuldades para diagnosticar o problema é que nem sempre crianças reconhecem que seus sintomas são excessivos, ou sem sentido. E muitas vezes os escondem por vergonha ou medo, mais que entre os adultos.

Em geral, os sintomas são percebidos de forma indireta. Geralmente, as crianças são caladas, tímidas, perfeccionistas, com tendência a se isolar, evitando contato com outras pessoas. São comuns alterações de comportamento, como aumento do tempo gasto no banheiro, tanto em banhos prolongados quanto em lavagens repetidas das mãos; o desempenho escolar pode piorar, geralmente pelo tempo gasto em checar ou refazer as lições e, em algumas crianças, pela dificuldade em manter a concentração; os rituais para dormir ou comer passam a consumir tempo excessivo e a apresentar detalhes minuciosos e excêntricos. Um paciente de 8 anos não conseguia comer com talheres, pois não podia encostá-los nos lábios; outro de 13 anos só conseguia sair de casa após tocar 100 vezes em todos os móveis da sala de sua casa. Em crianças com TOC, quanto menor a idade, maior a prevalência de meninos. Já em pacientes mais velhos, essa diferença diminui, chegando a uma ocorrência igual ou até discretamente superior em mulheres adultas. Pesquisas têm demonstrado que, quanto mais precoce é o início dos pensamentos obsessivos e comportamentos compulsivos, maior a possibilidade de encontrarmos pessoas da família que também apresentem tais sintomas ou que tenham tiques.

Em relação ao quadro clínico, pensamentos obsessivos, só relatados após insistentes questionamentos, podem ser menos encontrados em crianças do que em adultos. Talvez por essa razão, pacientes predominantemente compulsivos sejam encontrados mais facilmente na infância  Assim, é comum na infância que as compulsões sejam realizadas apenas para aliviar sensações de mal-estar, ansiedade, incompletude ou imperfeição, sem relato de medo específico relacionado a elas.

O quadro de TOC comumente inicia-se com apenas uma obsessão e/ou compulsão, havendo,  posteriormente, sobreposição de sintomas. O início pode ser agudo ou gradual e os sintomas tendem a modificar-se bastante durante o curso do TOC, que geralmente é crônico e flutuante, sem um padrão determinado de evolução.

Como produtos mentais, as obsessões podem ser criadas a partir de qualquer substrato psíquico, tais como palavras, pensamentos, medos, preocupações, memórias, imagens, músicas ou cenas. Em relação ao conteúdo, também não existe limite para a variedade possível de obsessões e das com pulsões.

Outra dificuldade para o diagnóstico do TOC na infância é a semelhança entre os sintomas e comportamentos repetitivos característicos de determinadas fases do desenvolvimento.

Muitas vezes, o limite entre o que é parte esperada do desenvolvimento e patologia se confundem O maior desafio para os profissionais e para a família é reconhecer quando ações repetitivas, se tornam preocupantes e a criança precisa realmente de ajuda. Os comportamentos ritualísticos não excessivos auxiliam na socialização e no controle da ansiedade em fases de transição e são, habitualmente, fontes de prazer. Além disso, não interferem no desempenho saudável e não têm a frequência ou a intensidade dos sintomas. Para o diagnóstico do TOC é extremamente importante levar em consideração a frequência, a intensidade e as características dos comportamentos repetitivos. Os sintomas costumam ocupar ao menos uma hora por dia e causar interferências nos relacionamentos e na rotina.

Os rituais podem iniciar-se precocemente e persistir até a idade adulta. Aos 2 anos as crianças começam a apresentar intensificação de comportamentos compulsivos. Os ritos mais comuns na fase pré-escolar acontecem principalmente nos horários de dormir, comer e tomar banho, e os pais se veem obrigados a realizaras atividades de acordo com uma sequência fixa. É esperado que nessa etapa do desenvolvimento a criança peça para ouvir as mesmas histórias repetidamente; assista aos filmes várias vezes; queira que durante as refeições os alimentos estejam dispostos no prato da maneira que julgam adequada; ou insistam para tomar banho com seus brinquedos. Após os 4 anos, a quantidade de rituais tende a diminuir. A partir dos 6 anos os rituais se manifestam mais em brincadeiras grupais. Durante a fase escolar, os jogos passam a ter regras rígidas, muitas vezes tomando mais tempo para serem determinados do que a própria brincadeira. Nessa fase, desenvolvem-se os hobbies e iniciam-se as coleções dos mais variados objetos. Chaveiros, papéis de carta, revistas, álbuns de figurinhas, bonés e caixas de fósforos, entre outros, passam a ter extrema importância.

Na adolescência, os rituais passam a ser um fenômeno grupal. Comportamentos predeterminados são exigidos para que se possa pertencer a uma “turma”, que tem roupas, locais e atividades que seguem padrões repetitivos. Pensamentos intrusivos, sobre um ídolo ou um hobby, são frequentes nessa fase.

Na idade adulta, pode ocorrer acentuação das características compulsivas durante os períodos pré, peri e pós-natais. Segundo alguns autores, ao final da gestação e durante as primeiras semanas após o nascimento do bebê, os pais, em especial a mãe, passam por um período de alteração do estado mental, com exacerbação de algumas características obsessivo-compulsivas. Pensamentos sobre o bem-estar do bebê ocupam muito do tempo da mãe e dificultam sua concentração em qualquer outra atividade que não seja a maternagem. Preocupações excessivas com a saúde, a aparência e com a possibilidade de algo ruim acontecer ao filho levam a verificações repetidas. Apesar de saber que o bebê está bem, essas mães checam várias vezes se ele está respirando, se continua no berço ou se a fralda não está molhada.

 

DEDOS CRUZADOS

Outros exemplos de comportamentos ritualísticos normais são as superstições. Comuns em várias culturas, estão geralmente divididas entre comporta­ mentos que podem trazer má sorte ou proteção contra acontecimentos ruins. Encontradas em todas as faixas etárias, parece haver uma  mudança qualitativa com a idade. Em crianças, os temas dos comportamentos supersticiosos são repletos de fantasia, característica do pensamento pré-lógico ou mágico (dos 2 aos 6 anos) e do pensamento lógico ou concreto (dos 7 aos 11). Por exemplo: não deixar as portas dos armários abertas para que nada de ruim aconteça, ou cruzar os dedos para não serem punidas quando mentem. Apesar das semelhanças com as superstições dos adultos, são poucos os estudos que abordam diretamente essa questão e não existe evidência de continuidade entre comportamentos ritualizados ou supersticiosos e TOC.

O objetivo principal do tratamento é sempre ajudar a criança ou o adolescente a ter um desenvolvimento sem prejuízos psíquicos. É preciso, porém, ter em mente que o TOC é um transtorno crônico, o que fará com que o paciente precise de tratamento por um longo período. O primeiro passo para tratar o TOC é a realização de uma avaliação abrangente do paciente e de sua família. Após a determinação dos sintomas , estabelece-se o programa de acompanhamento, que pode ser realizado por meio de orientação e apoio, psicoterapia e medicamentos.

Apesar de a maioria das pesquisas ter sido realizada com pacientes adultos, já existem dados comprovando que as mesmas medicações utilizadas em pacientes adultos, ou seja, os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS), são eficazes para crianças e adolescentes. É importante iniciar o tratamento com doses baixas e realizar aumentos gradativos de drogas como a clomipramina, sertralina, paroxetina e auoxetina.

Pacientes com TOC associado a tiques parecem beneficiar-se da associação de doses baixas de neurolépticos (tais como a risperidona e o pimozide) com os ISRS. As psicoterapias cognitivo-comportamentais também têm apresentado bons resultados no controle dos sintomas.

Uma parte importante do tratamento se refere à orientação do paciente e da família sobre os sintomas e qual a melhor forma de lidar com eles. No Brasil, foi criada em 1996 a Associação de Portadores de Síndrome de Tourette, Tiques e Transtorno Obsessivo-Compulsivo (Astoc) Desde então, a entidade vem desenvolvendo um trabalho pioneiro no sentido de dar apoio familiar a pacientes, estimular a pesquisa, promover encontros e principalmente divulgar informações atualizadas sobre esses transtornos.

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A PSIQUE E AS PSICOLOGIAS

OBSESSÕES E COMPULSÕES II

Obsessões e Compulsões II

TRANSTORNO COMPARTILHADO

É como uma pedrinha que se atira num lago e faz as águas se movimentarem: os sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) costumam ter forte impacto sobre todos os membros da família. Interferem nos relacionamentos, nos compromissos sociais e profissionais e na vida econômica. Para evitarem conflitos, parentes acabam se adaptando aos sintomas e às exigências do paciente, e a família muitas vezes termina por se isolar, já que há grandes dificuldades até mesmo para convidar pessoas para visitar a casa. As acomodações, porém, se dão de forma dolorosa, atravessadas pela raiva e pela frustração, frequentemente exteriorizadas sob a forma de discussões e até agressões físicas. É muito comum que, nessas condições, conflitos conjugais evoluam para separações. Levantamentos indicam que mais de 40% de pessoas próximas de quem tem TOC modificam sua rotina em razão do transtorno. No caso de o paciente ser o marido, 88% das mulheres se adaptam aos rituais.

Por todos esses motivos, muitos consideram o TOC uma doença familiar, tal o impacto que exerce sobre todo o grupo. Estudos mostram que a ocorrência do distúrbio é quatro ou cinco vezes mais comum entre parentes do que na população em geral, o que evidencia a existência do fator familiar em sua origem, que pode ser ambiental ou hereditário ou resultado da combinação dos dois aspectos. Em gêmeos idênticos, observou-se que os tiques e a concordância de sintomas podem chegar a mais de 80%.

Embora deva ser levado em conta o componente genético na etiologia da doença, há controvérsias a respeito da transmissão e das possíveis formas de ocorrência.  É importante considerar também  que o TOC é um transtorno bastante heterogêneo, e é possível que a herança seja distinta para suas diversas formas de manifestação. O fato de haver mais de uma pessoa do grupo familiar comprometida, especialmente quando se trata de alguém que está em posição de grande influência sobre os demais membros, como pai, mãe ou avós, além de sugerir possível fator de ordem genética, indica influências ambientais: os rituais do TOC e as crenças distorcidas que o caracterizam podem ter sido adquiridos por aprendizagem. Certos sintomas, em particular, influem de forma mais acentuada na dinâmica da família. Por exemplo, os armazenadores em geral se sentem bem ao lado das coisas que juntam, mesmo que a casa esteja atravancada de objetos sem utilidade. Enfrentam extremo desconforto ou raiva, como se sua privacidade tivesse sido violada porque alguém pegou ou trocou seus objetos de lugar, e são comuns também os conflitos quando alguém põe algo no lixo sem o seu consentimento. Os pacientes têm enorme necessidade de ter o controle de tudo ao seu redor, protegendo o que lhe pertence de eventuais danos, uso indevido e, principalmente, de extravio. Da mesma forma, os que apresentam obsessões de contaminação e lavagem com muita frequência impõem aos demais seus rituais de limpeza, aos quais a família se submete como forma de evitar conflitos, embora a maioria das pessoas não acredite que a atitude contribua para a melhora do paciente.

PIOR EM CASA

Em aproximadamente um terço dos casos os parentes com frequência apoiam os pacientes,  participando dos rituais e assumindo responsabilidades por eles, por não tolerar a impotência sentida ao assistir a um ente querido se debatendo, prisioneiro de rituais exaustivos e intermináveis, uma vez que essa atitude proporciona alívio imediato. Entretanto, com esse procedimento, reforçam os sintomas.

Se, por um lado, o paciente muitas vezes induz aqueles que estão a seu redor a alterar seus hábitos (mesmo sem percebê-lo), por outro, conflitos domésticos costumam agravar as expressões do TOC. É comum que os sintomas sejam mais intensos em casa e diminuam em outras situações, como durante viagens. Uma paciente que tinha relação conflituosa com sua mãe, pessoa muito exigente e crítica, apresentava o transtorno apenas quando estava na casa dos pais: acendia e apagava a luz várias vezes , ligava e desligava a televisão e outros eletrodomésticos. Sempre que ocorria discussão, os sintomas se exacerbavam. Quando estava em outra cidade, porém, as manifestações praticamente desapareciam.

Acredita-se que as atitudes da família em relação aos sintomas (hostilidade, crítica exagerada, rejeição, ou apoio e tolerância) interfiram nos resultados do tratamento. Parentes tanto encorajam a busca por ajuda como a desestimulam por não acreditar em possíveis mudanças; podem influenciar na adesão ao tratamento ou contribuir para seu abandono, que com frequência ocorre depois de uma briga em casa.

É por isso que muitos terapeutas costumam incluir os familiares no tratamento do TOC, ainda que nem todos participem de todas as sessões. Particularmente quando há participação evidente no reforço dos rituais, hostilidade em relação ao paciente e, sobretudo, quando os sintomas são muito graves e a pessoa está dominada por suas obsessões, não oferecendo nenhuma resistência aos atos compulsivos, é fundamental a inclusão do grupo. Na terapia cognitivo-comportamental (TCC), bastante utilizada para controlar sintomas do distúrbio, é comum a participação da família, principalmente no caso de pacientes adolescentes, no início da puberdade, sendo indispensável quando o paciente é criança. Também é vantajosa a inclusão do cônjuge (ou mesmo do namorado ou namorada), que pode oferecer ajuda valiosa na identificação dos sintomas, na avaliação dos progressos e em eventuais dificuldades ou recaídas – particularmente se o casal tiver relacionamento de boa qualidade.

O fato de a maioria das pessoas, incluindo o próprio paciente, desconhecer as características do transtorno psiquiátrico, as perspectivas terapêuticas e as atitudes mais adequadas a serem adotadas costuma dificultar a busca por tratamento. Esclarecer tanto aquele que manifesta o TOC quanto as pessoas com quem convive é um passo fundamental para lidar com o distúrbio, eliminar preconceitos e auxiliar os envolvidos a desenvolver atitudes mais realistas e objetivas, além de tolerância e cooperação. Desde que seja respeitada a intimidade da pessoa em tratamento, a família pode contribuir com informações – já que, na maioria das vezes, os pacientes têm vergonha dos seus comportamentos, rituais e restrições, que podem ser ocultados do psicólogo ou do médico que os acompanha.

Nesse sentido, a entrevista conjunta facilita a coleta de dados e o esclarecimento dos sintomas. Os fundamentos e as características da terapia cognitivo-comportamental devem ser esclarecidos também para a família: em que pressupostos ela se baseia; que estudos embasaram sua aplicação e comprovaram sua efetividade. É indispensável que as pessoas sejam informadas sobre o que acontece durante a terapia: o aumento inicial da ansiedade em razão dos exercícios, o fenômeno da habituação e o desaparecimento gradual dos sintomas.

Obsessões e Compulsões II. 2

O QUE PODE AJUDAR O PACIENTE

  • Encorajá-lo a enfrentar as situações que o incomodam e a encontrar outras formas de abster-se de executar rituais.
  • Lembrá-lo que, especialmente no início, isso é muito difícil e pode provocar medo e aflição, mas que o mal-estar é passageiro.
  • Responder às suas perguntas uma única vez. Ser honesto nas respostas, explicando o que é TOC e enfatizando que é impossível ter certeza absoluta sobre tudo o tempo todo.
  • De forma gentil, apontar o excesso de verificações.
  • Manter as combinações feitas com o terapeuta. Ser firme, sem ser autoritário.
  • Tentar garantir os compromissos profissionais, as horas de lazer e a vida social.
  • Participar de grupos de auto- ajuda: parentes de outros pacientes podem oferecer dicas valiosas a respeito de como lidar com diferentes situações.
  • Realizar os exercícios prescritos pelo terapeuta junto com o paciente e permanecer ao seu lado durante as atividades que possam causar medo ou ansiedade.
  • Pedir à pessoa com o distúrbio que avise quando estiver na iminência de seguir rituais. Ficar ao seu lado e estimulá-la a resistir.
  • Auxiliá-la a reconhecer seus sintomas, assinalando aqueles que talvez não tenha percebido.
  • Ficar atento aos sinais de recaída e informar o paciente sobre eles de maneira delicada.

Obsessões e Compulsões II. 3

MANIFESTAÇÕES MAIS COMUNS

Formas obsessivas de pensar desencadeiam modos compulsivas de agir – ou evitar a ação

OBSESSOES

  • Preocupação excessiva com sujeira, germes ou contaminação
  • Dúvidas recorrentes
  • Preocupação com simetria, exatidão, ordem, sequência ou alinhamento
  • Impulsos de ferir, insultar ou agredir pessoas
  • Ideias indesejáveis relacionadas a comportamento sexual violento e abuso sexual de crianças
  • Desejo intenso de armazenar, poupar, guardar coisas inúteis
  • Preocupações com doenças ou com o corpo
  • Culpa, receio de pecar ou blasfemar
  • Superstições, receio de que certos números, datas, horários e cores atraiam tragédias
  • Rememoração de palavras, cenas ou músicas intrusivas

 

COMPULSÕES

  • Lavagem ou limpeza
  • Verificações ou controle
  • Repetições de gestos ou confirmação de informações
  • Contagem de objetos
  • Ordem, simetria, sequência ou alinhamento
  • Acúmulo de coisas inúteis (colecionismo), economia excessiva
  • Rezas, repetições de palavras, frases ou números
  • Impulso de tocar, olhar, bater de leve, confessar. Estalar os dedos

 

ALGUMAS EVITAÇÕES

  • Não tocar em trincos, corrimãos, válvulas de descargas ou torneiras de banheiro.
  • Isolar cômodos da casa, impedindo o acesso a eles.
  • Obrigar parentes a tirar os sapatos, trocar de roupa ou tomar banho ao chegarem da rua.
  • Não sentar em bancos ou cadeiras de lugares públicos.
  • Não encostar roupas “contaminadas” nas que estão dentro do guarda-roupa.
  • Não usar objetos utilizados por outras pessoas como talheres e telefones públicos.
  • Evitar pisar no tapete do banheiro em casa ou no escritório ou só pisar em ladrilhos de determinadas cores.

Obsessões e Compulsões II. 4

FIOS DE CABELO, FEIÚRA E DOENÇAS IMAGINÁRIAS

Existem transtornos que se assemelham ao TOC por suscitar comportamentos repetitivos, pensamentos intrusivos ou evitações. São os distúrbios do chamado espectro obsessivo­ compulsivo – como o jogo patológico e a síndrome de Tourette, que com frequência aparecem associados ao TOC. Esta última, por exemplo, atinge de uma a duas pessoas em cada 100. O distúrbio genético, de natureza neuropsiquiátrica, é caracterizado por fenômenos compulsivos que resultam em múltiplos tiques motores e/ou vocais. Há casos em que a pessoa faz caretas e pronuncia palavrões e expressões chulas sem que tenha intenção de fazê-lo.

Há ainda três condições muito comuns com as quais o TOC eventualmente se confunde, ou pode estar associado: tricotilomania (mania de arrancar os cabelos), transtorno dismórfico corporal e hipocondria, todos descritos no DSM-IV. Embora seja um impulso desencadeado por situações de stress ou de ansiedade, a tricotilomaniase manifesta também em momentos de relaxamento e distração (quando a pessoa assiste à TV ou lê um livro), em geral quando está isolada, sem a presença inibidora de parentes ou amigos. Não é precedida por obsessões, como usualmente ocorre no TOC, e sim por tensão crescente, seguida de sensação de prazer, satisfação e alívio.

Há pacientes que arrancam não só os cabelos, mas também sobrancelhas, cílios, pelos pubianos e axilares. Tricotilomaníacos podem arrancar os cabelos de outras pessoas e pelos de animais de estimação, bem como fios de tapetes e roupas. Outros comportamentos estão associados ao distúrbio, como examinar a raiz capilar, enfiar mechas entre os dentes ou comer cabelos (tricofagia). Os fios ingeridos se depositam no sistema digestivo, causando anemia, dor abdominal, náuseas, vômitos e obstrução ou perfuração intestinal.

Também é comum que as pessoas com tricotilomania tentem esconder as falhas no couro cabeludo que revelam o transtorno, utilizando chapéu ou rapando a cabeça. Na infância, o distúrbio acomete igualmente meninos e meninas, mas em adultos é mais comum em mulheres, associado a outros comportamentos, como roer unhas, beliscar-se ou coçar-se. De acordo com a abordagem terapêutica cognitivo-comportamental, a pessoa com tricotilomania deve seguir as seguintes recomendações:

  1. Identificar as situações críticas em que tem o impulso de arrancar cabelos e registrá-las;
  2. Identificar os movimentos que precedem o comportamento;
  3. Treinar a exposição e a prevenção do impulso;
  4. Desenvolver atividade com as mãos que seja incompatível com o gesto de arrancar cabelos;
  5. Juntar e guardar os fios arrancados;
  6. Adotar manobras reparatórias;
  7. Treinar o relaxamento muscular e a respiração abdominal;
  8. Planejar atividades agradáveis nos momentos críticos;
  9. Evitar situações de solidão, nas quais o impulso é mais acentuado;
  10. Reconhecer os progressos;
  11. Ficar atenta a recaídas.

Outro transtorno facilmente confundido com o TOC é a dismorfia corporal (TDC), uma espécie de “feiúra imaginária”. A característica principal é a preocupação excessiva com supostos defeitos na aparência ou o incômodo exagerado com alguma característica. Essas apreensões são embasadas na crença equivocada de que se sofre de deformações. As queixas mais comuns se referem à face, às orelhas e aos genitais, mas podem dizer respeito também a outras partes do corpo. Essas pessoas acreditam ser extremamente feias – e temem a rejeição. A preocupação, às vezes, assume características delirantes e psicóticas. O transtorno é crônico e causa sofrimento, em razão da baixa auto- estima e do isolamento, comprometendo a vida afetiva, social e profissional do paciente. Quando se torna delirante, podem surgir ideias ou tentativas de suicídio.

Geralmente, os pacientes não procuram ajuda médica por considerarem sua preocupação infundada. O transtorno começa, em geral, na adolescência, fase em que surgem os problemas de aceitação das mudanças físicas, mas deve-se distinguir o TDC das preocupações normais do jovem em formação. A hipocondria, por sua vez, é considerada um transtorno somatoforme (referente a sintomas físicos), caracterizado pela preocupação persistente (ao menos por seis meses) de ter uma doença grave, com base na interpretação errada da sintomatologia. Os hipocondríacos não se tranquilizam com os exames que não identificam nenhuma doença. O distúrbio pode aparecer como resposta ao stress, às vezes motivado pela morte inesperada de um ente querido. Nesses casos, o paciente relata sintomas parecidos com os da pessoa falecida. Curiosamente, em momentos em que a certeza ou o temor da doença são muito intensos, o hipocondríaco evita procurar um médico, mesmo diante de situações que necessitariam uma avaliação, com medo de que seja “confirmado o pior”.

A PSIQUE E AS PSICOLOGIAS

OBSESSÕES E COMPULSÕES

Obsessões e compulsões

Preocupar-se excessivamente com higiene; lavar as mãos a todo momento; checar diversas vezes se portas, janelas ou a torneira do gás estão fechadas antes de se deitar; não usar roupas de determinada cor; não passar em lugares com receio de que algo ruim possa acontecer; guardar coisas inúteis; ficar aflito caso os objetos sobre a mesa não estejam dispostos de determinada maneira; fazer contagens desnecessárias… Esses são alguns exemplos de ações chamadas no senso comum de “manias”. Quando exageradas, porém, indicam sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo, o TOC.

O distúrbio de ansiedade mostrado na mídia em filmes como Melhor impossível, com Jack Nicholson, e no curta brasileiro A janela aberta, dirigido por Philippe Barcinski, ou na bem-humorada série Monk tem manifestações que podem parecer curiosas para quem não as enfrenta. O TOC, porém, é um problema de saúde mental grave e muitas vezes incapacitante, em algumas situações associado à depressão.

No Brasil, estima-se que atinja quase 4 milhões de pessoas, prejudicando o paciente e influindo diretamente na rotina familiar. A desinformação e a vergonha dos pensamentos infundados e ações compulsivas que assaltam o paciente fazem com que ele resista à ideia de buscar atendimento profissional. Há quem padeça por décadas, sem saber que medicação e acompanhamento psicoterápico adequados podem aplacar – ou eliminar – os sintomas em cerca de 70% dos casos.

Obsessões e compulsões. 2

RITUAIS QUE APRISIONAM

Será que eu tenho TOC? Eis uma pergunta que muitas pessoas já se fizeram alguma vez. Com certeza ouviram em algum programa de rádio ou TV ou leram em alguma reportagem de jornal, revista ou internet que lavar as mãos seguidamente, evitar segurar-se no corrimão do ônibus ou usar as toalhas de mão utilizadas por outras pessoas, não conseguir tocar o trinco da porta de banheiro público, ter receio de passar perto de cemitérios, de deixar o chinelo virado, assim como outros comportamentos semelhantes, podem, na verdade, revelar sintomas de TOC.

De um lado, a família implica com a demora no banho ou nas arrumações, de outro, a pessoa exige que os objetos sejam alinhados de certa maneira. Os amigos comentam que “é chata com algumas coisas”. Mas é provável que, em sua casa, durante muito tempo a maioria desses  comportamentos sejam considerados normais, e que pais, avós ou irmãos apresentem as mesmas  manias. Afinal, medos e preocupações fazem parte do nosso dia a dia. Aprendemos a conviver  com eles tomando certos cuidados. Fechamos as portas à noite, lavamos as mãos antes das refeições ou depois de usar o banheiro, desligamos o celular no início da sessão de cinema e verificamos periodicamente o saldo de nossa conta bancária. Essas mesmas ações e preocupações, entretanto, podem se tornar claramente excessivas quando repetidas inúmeras vezes em curto espaço de tempo – e são acompanhadas de grande aflição. É comum que, pelo tempo que tomam, comprometam rotinas e o desempenho profissional. De acordo com o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-IV), publicado pela Associação Psiquiátrica Americana, o TOC é um transtorno mental de ansiedade. Está classificado ao lado das fobias (medo de altura, lugares fechados, elevadores, pequenos animais como ratos, lagartixas, lesmas, insetos ); da fobia

social (medo de expor-se em público ou diante de outras pessoas); do transtorno de pânico (crises súbitas de ansiedade e medo de frequentar os locais onde ocorreram os ataques, como lugares fechados e aglomerações de pessoas); e da ansiedade generalizada (apreensão e tensão permanentes).

Os sintomas do TOC envolvem alterações do comportamento (rituais ou compulsões, repetições, evitações), dos pensamentos (obsessões como dúvidas, preocupações excessivas, pensamentos de conteúdo impróprio ou “ruim”) e das emoções (medo, desconforto, aflição, culpa, depressão). Os rituais ou compulsões são realizados em razão dos medos ou da aflição que aparecem sempre que a mente é invadida por uma obsessão, como a de contaminar-se ou de contrair doenças, de cometer falhas ou de ser responsável por acidentes ou acontecimentos negativos graves. As evitações, embora não específicas do TOC, são, em grande parte, responsáveis pelas limitações que o transtorno acarreta.

Obsessões são pensamentos ou impulsos que invadem a mente de forma repetitiva e persistente. Podem surgir como imagens, palavras, frases, números, músicas etc. Sentidas como estranhas ou impróprias, geralmente são acompanhadas de angústia e culpa. Mesmo desejando ou se esforçando, o indivíduo não consegue afastá-las. Apesar de serem reconhecidas como absurdas ou ilógicas, causam ansiedade e desconforto. Na tentativa de neutralizar o mal-estar, a pessoa realiza rituais (bater um número específico de vezes em algum móvel, por exemplo) ou evita situações (deixando de tocar determinados objetos ou se afastando de certos lugares).

A mente humana é invadida permanentemente por pensamentos involuntários, também chamados de pensamentos intrusivos, intrusões ou pensamentos automáticos. Essas “invasões” constituem um fenômeno universal e fazem parte da atividade psíquica normal e ocorrem espontaneamente e, da mesma forma que surgem, desaparecem.

Como para a maioria das pessoas não acarretam preocupação, facilmente são esquecidas. Entretanto, para alguns indivíduos, a ocorrência desses pensamentos (de contaminação, responsabilidade, de conteúdo agressivo, obsceno ou sexual) é interpretada como indicativa de algum risco: à sua saúde ou à de sua família, de que pode estar deixando de prevenir algum desastre ou de que é capaz de cometer atos criminosos ou moralmente inaceitáveis. Acredita-se que a interpretação errônea e catastrófica desses pensamentos aflitivos faz com que intrusões normais se transformem em obsessões, levando a pessoa a agir para afastar os “maus pensamentos”.

Compulsões ou rituais são comportamentos ou atos mentais voluntários e repetitivos, executados em resposta a obsessões – ou para atender regras (criadas pelo próprio paciente), que devem ser seguidas rigidamente. Entre as mais citadas pelos pacientes estão a repetição de palavras ou frases (consideradas especiais), orações, rememoração de cenas ou imagens, contagem ou repetição de números, marcação de datas e listas, tentativa de afastar pensamentos indesejáveis, substituindo-os por ideias contrárias. Essas práticas costumam aliviar a ansiedade apenas momentaneamente, levando o indivíduo a repeti-las e ampliá-las toda vez que sua mente é “invadida” – em vez de enfrentar seus medos, o que acaba por perpetuá-los. Assim, a tentativa de se libertar transforma-se, com o tempo, em prisão. Nem sempre as compulsões apresentam conexão realística com o que desejam prevenir ( por exemplo, alinhar os chinelos ao lado da cama antes de deitar não garante que nada de ruim aconteça no dia seguinte; dar três batidas em uma pedra da calçada ao sair de casa não manterá pessoas da família com saúde perfeita). A “lógica distorcida” das obsessões que sustentam os rituais se embasa em pensamento de conteúdo mágico e segue mecanismo muito semelhante ao que prevalece nas superstições.

NUNCA ERRAR

Da mesma forma, as evitações estão necessariamente associadas ao receio de contrair doenças ou ao medo de contaminação Alguns pacientes relatam que evitam tocar em certos objetos – como carne, leite, gelatina, colas, urina, sêmen – apenas por nojo ou repugnância, sem que sejam invadidos por algum pensamento catastrófico específico. O interessante é que esses sintomas também podem desaparecer com abordagem terapêutica – a terapia de exposição e prevenção de rituais – utilizada para o tratamento dos demais sintomas do TOC.

Uma das preocupações mais comuns no TOC se relaciona com a possibilidade de falhar e, em consequência, ocorrer algum desastre ou prejuízo (incêndio, inundações etc.) Tal preocupação se manifesta sob a forma de intolerância à incerteza – que leva a pessoa a realizar verificações repetidamente.

Quando o sofrimento associado à dúvida é muito intenso, a pessoa com TOC simplesmente se esquiva de situações de responsabilidade. Prefere não sentir a necessidade de realizar constantes checagens, evitando, por exemplo, sair por último do local de trabalho, não sendo, assim, atribuída a ela a função de desligar os equipamentos ou fechar as portas. Certas características de personalidade, como senso exagerado de responsabilidade e receio de cometer falhas, perfeccionismo e elevado nível de exigência desempenham papel importante no surgimento do transtorno.

Nos quadros de TOC também costumam surgir ideias e impulsos de conteúdo agressivo ou violento – como o ímpeto de atirar crianças pequenas pela janela; atropelar pedestres; empurrar escadaria abaixo ou dar um soco em alguém que cumprimenta; envenenar os filhos etc. Para fugir dessas “tentações”, é comum que o paciente tome medidas práticas como colocar telas nas janelas; evitar comparecer a eventos sociais ou cumprimentar pessoas; checar várias vezes os armários para ver se não há algum veneno com o qual possa contaminar seus filhos.

São comuns também as obsessões de conteúdo sexual, como fixar os olhos nos genitais de outras pessoas, molestar sexualmente crianças, arrancar a roupa de alguém, manter relações sexuais incestuosas, ou praticar sexo violento ou perverso (com animais, por exemplo). Em vez de desejo, excitação ou prazer, essas fantasias despertam angústia e medo. Muitos recorrem a confissão, orações e até castigos físicos ou privações (jejum, por exemplo) para dissipar esses pensamentos.

MACACO VERDE

Um paciente tinha obsessões por mosquitos. A primeira coisa que fazia ao chegar em casa era revistar o seu quarto (atrás da cama, dentro dos armários, atrás dos livros) à procura desses insetos. Chegou triunfante a uma sessão: “Matei 102 ontem à noite. E o curioso é que, em minha casa, sou sempre a primeira pessoa que os vê”. Não por acaso ela encontrava os insetos – sua atenção estava voltada para eles.

Atualmente, sabe-se que manter­ se excessiva e frequentemente atento aos próprios pensamentos e atitudes aumenta a frequência e a intensidade das obsessões. Assim, os esforços constantes feitos pela pessoa com TOC para neutralizar as obsessões, focar a atenção em certos temas ou vigiar de forma constante objetos, situações, lugares ou pessoas que nela desencadeiem desconforto psíquico podem, por vezes, surtir efeito contrário: fazem com que os “pensamentos ruins” ocorram de forma ainda mais intensa. É como diz o ditado: “Não pense no macaco verde”. E é aí que ele aparece.

Obsessões e compulsões. 3

MEDICAMENTO E PSICOTERAPIA PARA REDUZIR SINTOMAS

Os medicamentos mais eficazes no combate dos sintomas do TOC são antidepressivos, eficientes para cerca de 50% dos pacientes. Seu uso é recomendado principalmente quando existem outros problemas associados ao transtorno, como depressão e ansiedade- o que é bastante comum. Também é usual essa prescrição quando os sintomas são muito graves ou incapacitantes e o paciente não tem condições de seguir a terapia. Mas há inconvenientes: alguns efeitos colaterais e a redução apenas parcial dos sintomas. Uma modalidade terapêutica bastante usada para controlar sintomas do TOC (embora não seja a única) é a terapia cognitivo-comportamental (TCC), da qual foram adaptadas algumas técnicas específicas para tratar o transtorno. Cerca de 70% dos que se submetem à terapia obtêm redução satisfatória ou até a eliminação completa dos sintomas. Ela é efetiva especialmente quando predominam rituais, não existem outras condições psiquiátricas graves e os pacientes se envolvem efetivamente nas tarefas propostas para serem realizadas em casa, as quais constituem parte fundamental dessa forma de tratamento. Outras abordagens, como as de orientação psicanalítica, buscam não só a eliminação imediata dos sintomas, mas seus significados dentro do contexto da história do paciente. Por isso, costumam levar mais tempo, mas com a vantagem de aprofundar a experiência psíquica, possibilitando a elaboração de várias questões associadas direta ou indiretamente ao distúrbio.

Estudos recentes demonstram que a redução dos sintomas com a psicoterapia, sobretudo quando predominam compulsões, costuma ser maior do que a diminuição que se obtém com o uso dos medicamentos e, aparentemente, as recaídas são menos frequentes. Também tem sido observado que pacientes que não respondem às medicações podem apresentar boa resposta à TCC. Uma vez que tanto os medicamentos como a terapia têm suas limitações, recomenda-se associá-los, embora não esteja evidente se essa junção é mais vantajosa do que o uso isolado de apenas uma modalidade de tratamento.

Obsessões e compulsões. 4

DESINFORMAÇÃO E VERGONHA DIFICULTAM DIAGNÓSTICO

Considerado raro há até pouco tempo, sabe-se hoje que se trata de um distúrbio mental bastante comum: acomete um em cada 40 ou 50 indivíduos. No Brasil, estima-se que existam entre 3 milhões e 4 milhões de pessoas com TOC. E embora tenham a vida gravemente comprometida, muitas delas nunca foram diagnosticadas e tampouco tratadas. Talvez a maioria desconheça que esses sintomas constituem uma patologia, para a qual já existem tratamentos bastante eficazes. O que muitas vezes dificulta a busca por acompanhamento terapêutico é o fato de que muitos têm vergonha de seus pensamentos intrusivos, absurdos ou impróprios.

Temendo ser ridicularizadas, algumas pessoas chegam a se esconder para realizar atos que elas mesmas consideram sem sentido. Imaginam que têm algum desvio moral ou de caráter, ou que podem colocar em prática tais impulsos ou pensamentos, o que aumenta o medo, a autocrítica e o sentimento de culpa. Acreditam, ainda, que ninguém poderá compreendê-las, razão pela qual não procuram ajuda. Um estudo realizado nos Estados Unidos constatou que os pacientes demoravam em média dez anos entre o início dos sintomas e a busca de tratamento, o que pode ser atribuído, em parte, ao constrangimento que vivem. Outro levantamento constatou que leva 17 anos entre o aparecimento dos sintomas e a obtenção de tratamento adequado. No Brasil, muitos dos pacientes atendidos pela primeira vez sofrem do problema há mais de 20 anos.

O TOC é considerado uma doença mental grave. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), está entre as dez principais causas de incapacitação das pessoas e é a quinta psicopatologia mais frequente em mulheres com idade entre 15 e 44 anos nos países em desenvolvimento e desenvolvidos. O início após os 40 anos é raro; o transtorno acomete preferencialmente indivíduos no fim da adolescência – e, muitas vezes, começa ainda na infância. Seu curso geralmente é crônico e, se não tratado, se mantém por toda a vida, raras vezes desaparecendo por completo. Em aproximadamente 10% dos casos, os sintomas são graves e tendem a agravar-se de forma progressiva, podendo incapacitar os portadores para o trabalho e acarretar limitações significativas ao convívio social, além de submetê-los a um sofrimento intenso e permanente.

Para as pessoas que convivem com o paciente a situação também é delicada. A doença altera rotinas domésticas, exige que a família se acomode aos sintomas. É comum a restrição ao uso de sofás, camas, roupas, toalhas, louças e talheres, bem como ao acesso a determinados locais da casa. Outros problemas típicos são a demora no banheiro e as lavagens excessivas das mãos, das roupas e do piso.

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TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) parte do pressuposto de que crenças e pensamentos equivocados podem influenciar emoções e comportamentos, determinando o aparecimento dos sintomas. A identificação de tais ideias distorcidas e sua correção por meio do raciocínio lógico e de técnicas cognitivas apropriadas podem eliminar sintomas.

Após seu uso para tratamento da depressão, algumas concepções e técnicas da TCC foram adaptadas para tratar outras psicopatologias, como os transtornos de ansiedade – fobia, pânico, transtorno obsessivo­ compulsivo, entre outros. O termo comportamental refere-se ao uso de métodos que têm por objetivo mudar atitudes e ações – no caso do TOC, os rituais, mesmo os encobertos, e os comportamentos evitativos, de esquiva – por meio de duas técnicas em especial: o enfrentamento gradual das situações ou o contato com objetos que provocam medo ou desconforto (exposição) e a abstenção e prevenção da execução de rituais que aliviam o desconforto.

O termo cognitivo refere-se a técnicas que auxiliam na “correção” de pensamentos exagerados ou mesmo errados, tão comuns em portadores do TOC, corno a supervalorização do poder do pensamento, do risco de contrair doenças, a necessidade de ter certezas na maior parte do tempo ou o perfeccionismo, por exemplo. Essas técnicas, introduzidas mais recentemente na abordagem do TOC, complementam a terapia de exposição e prevenção de rituais, constituindo o que se convencionou chamar de terapia cognitivo-comportamental, pois as duas modalidades são utilizadas de forma associada. O acréscimo do enfoque cognitivo enriquece a compreensão dos sintomas do TOC e reduz o grau de aflição desencadeado pelos exercícios de exposição e prevenção de rituais da terapia comportamental, o que parece favorecer a adesão dos pacientes.

Durante a TCC, o paciente aprende inicialmente a identificar suas obsessões, compulsões e evitações. Com o auxílio do terapeuta, são combinados exercícios graduais de exposição e prevenção de rituais – os quais a pessoa acredita ser capaz de realizar – para serem feitos em casa, no intervalo entre as sessões. O paciente também aprende várias técnicas que o auxiliam a corrigir suas crenças distorcidas e passa a usá-las ao mesmo tempo que faz os exercícios de exposição e prevenção de rituais. No início da terapia, em geral há aumento da ansiedade – perfeitamente suportável – seguido de redução na intensidade das obsessões e na necessidade de executar rituais. Em geral, são realizadas de dez a 15 sessões.

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A RELIGIÃO PARTICULAR DO NEURÓTICO OBSESSIVO

A denominação transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) vem da psiquiatria. Muito antes da adoção dessa classificação, porém, a patologia já aparecia como neurose obsessiva em textos de Sigmund Freud. O tema é apresentado em artigos como As psiconeuroses de defesa (1894), Rascunho K (Correspondência com Fliess) (1895), Novas observações sobre as neuropsicoses de defesa (1896), Caráter e erotismo anal (1908), Totem e tabu (1912), Predisposição à neurose obsessiva (1913), Inibições, sintomas e ansiedade (1926), entre outros.

No caso clínico conhecido como Homem dos Ratos, Freud diz que o erotismo anal domina a organização sexual do neurótico obsessivo, tendo como sustentação o ódio inconsciente e primitivo.

O olhar psicanalítico diverge da compreensão preponderantemente médica ou comportamental, tanto em relação à etiologia quanto à maneira de conduzir o tratamento do transtorno. Para a psicanálise, a neurose obsessiva compulsiva tem como origem um conflito psíquico infantil e uma fixação da libido ocorrida nos primeiros anos de vida. A proposta não é, portanto, simplesmente eliminar os sintomas – embora seja esperado que isso se dê ao longo do acompanhamento terapêutico -, mas sim compreender seus sentidos e desdobramentos.

Psicanalistas acreditam que sintomas escondem / revelam conflitos inconscientes. Sua manifestação resulta de um “trabalho psíquico” que tem o objetivo defensivo de transformar uma forte representação da experiência infantil em outra – mais suportável, enfraquecida e controlável, desligada (por meio desse estratagema) de sua verdadeira e dolorosa fonte.

Em 1907, no texto Atos obsessivos e práticas religiosas, Freud escreveu: “A neurose obsessiva parece uma caricatura, ao mesmo tempo cômica e triste, de uma religião particular”. Mais adiante, na mesma obra, complementou: “Podemos atrever-nos a considerar a neurose obsessiva o correlato patológico da formação de uma religião, descrevendo a neurose como uma religiosidade individual e a religião como uma neurose obsessiva universal”. A comparação se dá por causa dos cerimoniais que aparecem tanto na sintomatologia daqueles que sofrem de “afecções nervosas” quanto nas “práticas pelas quais o crente expressa sua devoção”.

Tanto nos rituais neuróticos quanto nos rituais sagrados se observam proibições compulsivas e fortes escrúpulos de consciência. “Além do mais, em ambos os casos, os atos levados a cabo são prenhes de um sentido simbólico que expressa a experiência psíquica daquele que os realiza. Via de regra, a força da pulsão recalcada é vivida como uma tentação perigosa, contra a qual o sujeito deve cercar-se de medidas de proteção. Na neurose obsessiva os sintomas – ações obsessivas – são, assim, uma formação cujo objetivo é conciliar moções pulsionais antagônicas, vividas como forças que induzem a atos contraditórios”, escreve o psicanalista Flávio Carvalho Ferraz, no artigo “A  religião particular” do neurótico: notas comparativas sobre a neurose obsessiva e a perversão”, publicado em Obsessiva neurose, organizado por Manoel Tosta Berlink.

 

A PSIQUE E AS PSICOLOGIAS

A PRODUÇÃO DO SILÊNCIO

O filme um lugar silencioso enfatiza como nossa humanidade está inscrita pela capacidade de comunicação que nos remete à construção do simbólico que sustenta a subjetividade.

A produção do silêncio

“É preciso ouvir palavras que jamais foram ditas, que ficaram no fundo dos corações (perscrute o seu coração: elas estão lá); é preciso fazer com que os silêncios da história falem” (Citação de Joyce McDougall no livro Teatros do Corpo O Psicossoma em Psicanálise)

Filme dirigido por John Krasinski, que também atua nele e participou do roteiro. Há notícias que antes de sua entrada na produção do filme havia sequências com diálogos em forma de lembranças antes da invasão alienígena.

No filme que chega aos cinemas não há maiores pistas de onde vêm os monstros que ameaçam, e  todo o clima de medo e terror ocorre pela necessidade absoluta de a família Abbott (Lee, Evelyn, Regan, Marcus e Beau) ter que permanecer sem produzir qualquer som para que não atraiam o ataque dos invasores predadores. O suspense é dado por cada quebra dessa regra, com consequência para Beau (Cade Woodward), que a desobedece. À primeira vista, a produção poderia parecer destituída de capacidade de prender o espectador, mas o que vemos é que alcançou com eficácia esse objetivo. Sua bilheteria já bateu a marca de 340 milhões de dólares e a história já tem previsão de produzir um segundo filme que contaria, segundo declarou Krasinski, a história da origem desse monstro que teria vindo de um planeta onde não havia luz e se desenvolvido aqui até se tornar uma máquina assassina quase perfeita.

A tensão permanente no filme faz pensar em muitas questões e traz ao espectador uma estranha angústia. Entendemos quanto o ato de comunicar-se pela fala faz parte das necessidades mais básicas do humano. A vida produz sons, e quanto mais barulhenta, mais viva! Um parque de crianças nos dá essa dimensão, um bebê que chega ao mundo é puro barulho já na sua capacidade de se comunicar. No longa, esse aspecto toma um tom apavorante. Somos, ao longo da existência, ao mesmo tempo que ensinados a falar, também ensinados a calar, a construir maiores áreas de silêncio, do que não se deve dizer. No caso desse intrigante roteiro, não produzir sons é mesmo questão de sobrevivência, como é avisado no trailer de divulgação, que diz: “silêncio é sobrevivência”, entregando o mote da produção.

A produção do silêncio. 2

SINTONIA DA FAMÍLIA

A ameaça aos membros dessa família virá caso eles produzam qualquer espécie de som. Para sua proteção, desenvolvem toda uma dinâmica para se relacionar e conviver sem produzir perigo, estudam e se falam através da linguagem desenvolvida para surdos, e assim permanecerem unidos sem precisar abrir mão da necessidade vital de se comunicar. O clima de pavor diante de qualquer ação que produza ruído toma o espectador, a fera está sempre à espreita e corre para destruir com precisão. Podemos nos atrever um pouco e estender então a fórmula do roteiro afirmando que produzir silêncio é garantir a continuidade da vida. De quantos silêncios a vida de cada um é feita? Esse aspecto é fundamental para o fazer psicanalítico, fazer falar o que se oculta e que ainda assim produz ação na tentativa de comunicar.

A filha do casal Lee (John Krasinski) Evelyn (Emily Blunt), a adolescente Regan (Millicent Simmonds), traz a todo momento, com sua natural rebeldia da idade, risco para a família, que precisa atender cada regra que impôs em seu funcionamento para que possam todos sobreviver dentro da fazenda onde se refugiaram, no meio oeste americano. Dessa maneira, o burburinho do questionar que um adolescente costuma trazer ao funcionamento da família fica ainda mais sublimado com tensão. A culpa que cada um sente pela perda de Beau ganha fala através dos vigorosos questionamentos de Regan, inclusive a própria culpa que ela sente por ter rompido com um dos combinados, e assim colocar Beau em risco, por sua inocência e ainda incompleta compreensão dos porquês dos combinados, cedendo a um simples desejo e curiosidade, ele é capturado pelo monstro. Aqui podemos nos aventurar em outra incursão curiosa e traçar um paralelo do quanto vemos na clínica a criança como “sintoma da família”, a forma como tenta trazer para o manifesto aquilo que se esconde, muitas vezes paga um alto preço por assim ser, sofre e evidencia uma angústia que carrega o peso de muitas “transferências cruzadas”. Aquele ser tão indefeso é um gigante ao ter derramado sobre si uma incontável quantidade de expectativas, amores e dores.

O filme sem dúvida mobilizou bastante um grande público. Podemos auferir isso pela bilheteria que acabou alcançando. O espectador se mobiliza talvez sem muita consciência do quanto o filme fala de algo muito intimamente ligado a ele mesmo. Mexer com os silêncios de cada um é uma tarefa sempre muito delicada. Cada divã conhece a sutileza que há no abrir uma área protegida de ruídos, onde aquilo que se cala finalmente ganha voz sem chamar o assustador perigo. O silenciar que um dia protege toda uma dinâmica psíquica precisa romper esse pacto em algum momento para o pleno desenvolvimento do sujeito, e isso contempla uma análise, ao que precisa ser dito em voz alta, abandonando assim a obscura zona do não dito.

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RUÍDOS PROTEGIDOS

Outra porta de análise possível sai do âmbito individual para alcançar o coletivo. Pensamos que aquele que viveu sob algum regime de exceção ficará ainda mais tocado com o encaminhamento dos fatos a que assiste. O medo de falar, de produzir o som que não pode existir frente ao que oprime, a censura à manifestação livre da vontade são das mais terríveis vivências sutis, portanto, enlouquecedoras, porque já trazem com seu fim o próprio ato que operam. Qualquer censura cala duplamente. Nomear, dar lugar de existência ao falar. Escolher uma palavra é escolher toda uma narrativa, jamais é algo acidental, porque simboliza toda uma experiência. Algumas vivências são tão absurdas que se tornam indizíveis, acabam em grito, esse mecanismo tão animal e fundamental. A palavra, aquilo que nos separa das feras, ou nos transforma nelas. Lee e Evelyn, enquanto mantenedores das regras que censuram os sons, são os que impõem e ao mesmo tempo os que sofrem da impossibilidade da livre comunicação. Evelyn está grávida, uma nova vida chegará sem que se possa impedir, a não ser entregando-a ao monstro, que ela grite suas necessidades. Sabendo disso, preparam um local para isolar o som quando esse bebê chegar, mas nada estará assim tão sob controle.

O filme se torna interessante para nossa análise a partir do momento que nos lança a quase duas horas de sustos e angústia frente a quase nenhuma palavra, um filme sem som, mas não necessariamente sem comunicação, como é quase todo conteúdo psíquico formador de ansiedade, que comunica muitas vezes por sintomas repletos de dor, mas que oculta uma quantidade de realização que, enquanto não vista como tal, resistirá à transformação e a novas possibilidades. Há muita vida ocorrendo sob o manto do silêncio. Uma fórmula que a produção buscou, um tanto quanto ousada, pensamos que antes de aplicá-la, a certeza de dar certo era quase nenhuma, mas intuitivamente talvez, em tempos de muitas vozes sem conteúdo ou afetada ligação, talvez eles tenham entendido que os nossos medos contemporâneos sejam mesmo mais bem representados pelo silêncio. Chegando então a essa nova fórmula, que já tem similares que não conseguiram sustentar o que esse filme sustenta, o diálogo praticamente totalmente ausente. No momento de elaboração desse texto, uma nova produção indo na mesma onda que a de Krasinski entrou para o catálogo de um serviço de streaming, o filme The Silence (2019), mas que embora busque a mesma fórmula não alcançou (ou não compreendeu) a sutileza que faz de Um Lugar Silencioso um roteiro que vale a pena olhar com mais profundidade.

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ROMPER SILÊNCIOS

No final do filme, que prometeu entregar uma continuação, vemos Evelyn e Regan obrigadas a enfrentar o predador com arma em punho e a certeza de que é preciso enfrentar o que atemoriza.

É no mínimo interessante pensar que o jeito de chamar para a armadilha fatal esse monstro seja produzir barulho, assim parece que, embora aterrorizante, não seria tão difícil assim enfrentá-lo de forma a extinguir o perigo, talvez a fórmula do Bird Box (2018), em que o que realmente não pode ocorrer é olhar para os monstros, seja mais desalentadora, menos comprometida com a possibilidade de compor novas formas de preservação. Pensamos que é muito provável que uma grande parcela dos espectadores termine de assistir sentindo uma angústia meio sem fácil explicação, afinal trata-se apenas de mais um filme de suspense/ficção. Mas talvez a questão que ele toca sobre a da impossibilidade de produzir os sons, hábito que acontece naturalmente na vida humana, uma necessidade que, de tão natural, pouco falamos sobre ela, acabe por remeter a detalhes muito mais caros à subjetividade e mesmo à cidadania.

A censura e o conceito de recalque, em termos psicanalíticos, têm toda uma questão como origem  de pânico e angústia. Mas, sem dúvida, em qualquer ponto que paremos para analisar, individualmente ou coletivamente, sabemos que é preciso que a vida produza seus sons e que se possa falar, gritar e chorar para que ela siga seu curso livremente.

Como sobreviverá a nova vida, o bebê de Evelyn, em um mundo onde seus sons naturais, sua tentativa de comunicar-se o ameaçam de extinção? Como podemos suportar tantos silêncios em torno de coisas que oprimem e ameaçam? O filme de Krasinski situa-se em uma área entre um bom entretenimento e uma metáfora que os filmes de arte costumam erguer com beleza. Nessa linha divisória, terminou por produzir um cinema interessante, um bom filme que mobiliza sem grandes pretensões. Romper silêncios foi sempre uma tarefa cara à Psicanálise, que constrói caminhos possíveis para que o que atemoriza ganhe uma fala, linguagem, possibilidade de compor novas alternativas menos ameaçadoras e quem sabe mais vivas.

A PSIQUE E AS PSICOLOGIAS

ANDARILHOS NOTURNOS

Há muito, o comportamento de pessoas que caminham, comem e até conversam dormindo, como se estivessem num sonho, intriga tanto cientistas quanto leigos. Em algumas situações, os sonâmbulos podem ter ações agressivas, sem a menor consciência do que fazem.

Andarilhos noturnos

O sonambulismo está aumentando. Segundo psiquiatras da Universidade Stanford, só nos Estados Unidos 8,4milhões de adultos – o que representa 3.6% da população americana com mais de 18 anos – têm tendência ao sonambulismo. Especialistas falam de um aumento de 2% há uma década. Infelizmente não há dados de incidência no Brasil mas com base em pesquisas internacionais acredita-se que também existem milhões de andarilhos noturnos por aqui. Um subgrupo dessas pessoas pode apresentar um comportamento preocupante e perigoso: a violência no sono. O sonambulismo agressivo na população geral gira em torno de 2%, segundo pesquisas conduzidas nos Estados Unidos e na Europa. Nem todos os sonâmbulos têm comportamento agressivo – e o que causa essa reação ainda é um mistério -, mas identificam-se três distúrbios associados à violência no sono.

Em transtornos de sonambulismo, a pessoa opera em um estado mental que fica entre o sono e o despertar, executando comportamentos complexos sem consciência evidente. Em comparação, pessoas com epilepsia noturna do lobo frontal experimentam ações inadvertidamente violentas, repetitivas e breves, como correr ou chutar, que precedem uma convulsão. Um terceiro problema, o distúrbio comportamental do sono REM (sigla em inglês para “movimento rápido dos olhos”), ocorre quando os centros de movimento no tronco cerebral – que criam paralisia durante o sono profundo – se deterioram, geralmente devido a uma doença do sistema nervoso, como Parkinson. Sem essa paralisia, o corpo fica livre para se mover e agir como se estivesse no sonho, causando ferimentos acidentais tanto a quem dorme quanto a quem divide a cama. Há alguns anos, o pesquisador Eric Olson, do Centro Mayo de Distúrbios do Sono, revisou os registros de 93 pacientes com o distúrbio comportamental do sono REM e descobriu que 64% haviam atacado seus cônjuges e 32% se machucado durante o sono.

Como várias patologias podem estar associadas à violência no sono, investigar os incidentes é compreensivelmente difícil. O pesquisador Michael Cramer Bornemann, especialista em sono do Centro Regional de Distúrbios do Sono de Minnesota, e seus colegas do Sleep Forensics Associates já lidaram com mais de 200 casos forenses relacionados a distúrbios do sono, geralmente a pedido da lei. Desses casos, apenas os de sonambulismo foram associados a comportamentos criminosos. Ele estima que cerca de um terço dos casos que os associados forenses encontram envolve sedativos, como o Ambien, que podem aumentar o risco de transtornos de sonambulismo. Em um estado que fica entre o despertar e o sono, essas pessoas podem caminhar por aí, comer, ou até dirigir enquanto adormecidas. Porém, mesmo sendo possível avaliar a probabilidade de alguém ter distúrbios de sono, decidir se aquela pessoa estava acordada ou dormindo durante um incidente específico é outra história. Em 1997, Scott Falater, do estado do Arizona, esfaqueou repetidamente sua mulher e a empurrou na piscina do casal. Quando a polícia – acionada por um vizinho – chegou, Falater parecia inconsciente do que havia acontecido com sua mulher. Ele alegou estar adormecido durante o incidente.

A psicóloga Rosalind Cartwright – consultada pela defesa de Falater – escreveu um relatório do caso, fazendo um paralelo com um assassinato por sonambulismo no Canadá. Nos dois casos, o assassino não tinha motivo aparente e era conhecido por ter uma relação positiva com a vítima. Os dois homens alegaram não se lembrar do ataque. Cartwright acrescenta que essas pessoas estavam passando por intenso estresse pessoal e privação de sono na época do ataque, o que aumenta o risco de distúrbios do sono. Falater estava tomando pílulas de cafeína pela primeira vez em muitos anos. Cartwright observou que a adição desse estimulante à sua rotina diária pode ter aumentado ainda mais o risco de ter o sono interrompido. Os julgamentos. Porém, tiveram resultados muito diferentes. Enquanto o caso do Canadá acabou em absolvição, os jurados ficaram céticos em relação à história de sonambulismo de Falater. Ele foi considerado culpado de homicídio e condenado à prisão perpétua.

Como Cartwright aponta no relatório, não existe teste único para diagnosticar transtornos do sono com certeza. Ela conduziu uma bateria de testes psicológicos e quatro noites de estudos antes de testemunhar que um distúrbio do sono poderia estar envolvido no caso de Falater. Mesmo assim, é praticamente impossível – e eticamente problemático – reconstruir as circunstâncias de uma dada noite ou obrigar um paciente a caminhar ou falar durante o sono. Para compreender o fenômeno, é necessário ampliar os conhecimentos sobre sono, consciência e capacidade de autocontrole.

A PSIQUE E AS PSICOLOGIAS

POR QUE É TÃO BOM ESTAR CERTO?

Sem perceber, muita gente leva a vida presumindo que está com a razão o tempo todo, sobre quase tudo: convicções políticas e intelectuais, crenças morais e religiosas, avaliação das outras pessoas e lembranças. Por trás desse funcionamento está a ideia – obviamente equivocada – de que estamos perto da onisciência.

Por que é tão bom estar certo

Descobrir que estamos certos costuma nos dar grande prazer. Ao contrário de outros deleites da vida – chocolate e beijos, por exemplo, – a satisfação de acertar não parece estar diretamente vinculada a nenhum processo bioquímico específico. E por mais que afagos ou alimentos nos atraiam, não costumamos gostar de beijar quem quer que seja ou comer qualquer coisa, mas adoramos estar certos. Trata-se de uma sensação inegável e universal .O que está em jogo não parece importar muito. O assunto também não conta: podemos ficar igualmente satisfeitos em identificar um pássaro canoro de crista laranja ou a orientação sexual de um colega de trabalho. Ainda mais estranho, conseguimos vibrar (ainda que de maneira discreta) por nossos acertos até em relação a coisas desagradáveis: a queda na Bolsa de Valores, ou o fim do relacionamento de um amigo, ou o fato de que, devido à insistência de nosso cônjuge, passamos 15 minutos arrastando a mala na direção oposta ao hotel.

Mas, como a absoluta maioria das experiências prazerosas, a condição de estarmos certos não nos pertence o tempo todo. Em algumas ocasiões somos nós que perdemos a aposta (ou o hotel). E às vezes também somos atormentados pela dúvida – uma ansiedade que, em si, reflete a urgência do desejo de não errar. Ainda assim, em geral, o contentamento indiscriminado de estarmos certos equivale ao sentimento de que, na realidade, estamos certos. Ocasionalmente, essa sensação vem à tona – quando argumentamos ou tentamos convencer alguém, fazemos previsões ou apostas. Na maioria das vezes, porém, é apenas um pano de fundo psicológico.

Muitas pessoas levam a vida presumindo que estão certas o tempo todo, sobre praticamente tudo: convicções políticas e intelectuais, crenças morais e religiosas, avaliação das outras pessoas, lembranças, entendimento dos fatos. Por mais absurdo que soe quando paramos para pensar a respeito, nosso estado habitual parece ser o de presumirmos inconscientemente que estamos bem perto da onisciência.

Para sermos exatos. essa fé serena nos leva à impressão de que não estamos apenas certos de forma rotineira, mas especulativa: no que diz respeito à existência dos átomos (pressuposta pelos pensadores da Antiguidade milhares de anos antes do surgimento da química moderna) e às propriedades de cura da aspirina (reconhecidas desde pelo menos 3.000 a.C.), por exemplo. Reunidos, esses momentos de certeza representam as marcas do apogeu humano e são fonte de inúmeras pequenas alegrias. Eles afirmam nosso senso de sermos espertos, competentes, dignos de confiança e de estarmos em sintonia com o ambiente. Mais importante: mantêm ­ nos vivos. Individual e coletivamente, nossa existência depende de nossa habilidade de chegar a conclusões precisas sobre o mundo à nossa volta. Em suma, a experiência de estarmos com a razão é imperativa para a sobrevivência, gratificante para o ego e, acima de tudo, é uma das satisfações mais baratas e intensas da vida.

MESMO SEM QUERER

Mas há o outro lado de tudo isso: se nos alegramos por estarmos certos e consideramos isso nosso estado natural, como nos sentimos quando nossas convicções desmoronam? Curiosamente, tendemos a encarar como algo raro e bizarro – uma aberração inexplicável na ordem natural das coisas. Em segundo lugar, errar faz com que nos sintamos tolos e envergonhados – e, não raro, um único equívoco nos leva a uma série de autorrecriminações e dúvidas sobre nossa capacidade nas mais diversas áreas. Não importa a idade, sentimo-nos como a criança que recebe seu trabalho escolar coberto de tinta vermelha. O fato de estarmos errados faz com que nos encolhamos e afundemos na cadeira: identificam os um peso no peito e surgem justificativas e a raiva. Na melhor das circunstâncias, consideramos a situação um incômodo; na pior, um pesadelo, mas em ambos os casos vivenciamos nossos erros como desanimadores e embaraçosos.

E isso é apenas o começo. Na fantasia coletiva, o erro está vinculado a ignorância, indolência, psicopatologia e até degeneração moral. Esse conjunto de associações foi sintetizado pelo cientista cognitivo italiano Massimo Piattelli Palmarini. Ele observou que erramos devido a (entre outras coisas) “desatenção, distração, falta de interesse, despreparo, genuína estupidez, timidez, desequilíbrio emocional, preconceitos ideológicos, raciais, sociais ou chauvinistas, assim como em razão de instintos agressivos ou de prevaricação”.

Nossas falhas seriam prova dos mais graves “defeitos”. Mas o curioso é que, entre todas as coisas sobre as quais estamos equivocados, essa ideia poderia muito bem encabeçar a lista. É nosso metaerro: estamos enganados acerca do que significa estar errado. Longe de ser um sinal de inferioridade intelectual, essa capacidade é crucial para a cognição humana. Longe de ser um defeito moral, ela é indissociável de algumas das qualidades mais honradas: empatia, otimismo, imaginação, convicção e coragem. E longe de ser sinal de indiferença ou intolerância, o erro é parte vital da aprendizagem e da possibilidade de mudança. Graças ao erro, podemos revisar nosso entendimento de nós mesmos e corrigir nossas ideias a respeito do mundo.

Dada essa centralidade para nosso desenvolvimento intelectual e emocional, o equívoco não deveria ser motivo de constrangimento ou visto como aberração. Ao contrário. Como escreveu Benjamin Franklin, o erro é uma janela para a natureza humana normal – para a mente imaginativa, as faculdades ilimitadas, a alma extravagante. Afinal por mais desorientadores, difíceis ou humilhantes que nossos erros possam ser, é, em última instância, o erro – e não o acerto – que nos pode ensinar sobre quem somos.

Essa ideia não é nova. Vivemos numa cultura paradoxal, que despreza qualquer tipo de engano e, ao mesmo tempo, insiste que ele é fundamental em nossa vida. Reconhecemos esse caráter essencial na exata maneira como falamos sobre nós mesmos – é por isso que, quando cometemos erros, damos de ombros e dizemos que somos humanos. Cerca de 1.200 anos antes de René Descartes ter escrito seu famoso “penso, logo existo”, o filósofo Santo Agostinho escreveu “fallor ergo sum”: “erro, logo existo”. Segundo essa ideia, a capacidade de errar não apenas faz parte de estar vivo, mas, de certo modo, é prova disso. Para o teólogo católico, como para Franklin, o erro não se refere somente ao que fazemos. Num sentido mais profundo, é quem somos. A falibilidade seria como a mortalidade, outra característica que está implícita na palavra “humano”: todos erramos – mesmo sem querer. O mesmo acontece com a experiência da morte.

Consequentemente, quando erros acontecem, é típico reagirmos como se não tivessem acontecido: nós os negamos, nos mantemos na defensiva, os ignoramos, os abrandamos ou colocamos a culpa nos outros. A relutância em admitir que estamos errados não é apenas uma falha individual. Com exceção daquelas iniciativas de prevenção contra erros empregadas em áreas de alto risco, como a aviação e a medicina, nossa cultura desenvolveu poucas ferramentas para abordarmos nossa propensão ao equívoco.

A PSIQUE E AS PSICOLOGIAS

MACONHA:  ABSTINÊNCIA FAVORECE A MEMÓRIA

Pesquisadores descobriram que jovens usuários de cannabis que interromperam o consumo por 30 dias aumentaram sua capacidade de aprender e recordar informações.

Maconha - Abstinência favorece a memória

A interrupção do consumo de maconha durante um mês resulta em melhorias mensuráveis nas funções da memória, importantes para a aprendizagem entre usuários regulares na adolescência e na idade adulta jovem. Esta é a conclusão de um estudo desenvolvido pelo Hospital Geral de Massachusetts (MGH, na sigla em inglês), nos Estados Unidos. Os cientistas estão animados com os resultados. “Nossas descobertas trazem duas evidencias muito úteis”, afirma a psiquiatra Randi Schuster, diretora de neuropsicologia do Centro de Medicina de Adicção da Universidade Harvard, principal autora do trabalho. “A primeira é que os adolescentes aprendem melhor quando não estão usando cannabis e a segunda, que é a parte boa notícia da história, é que pelo menos alguns dos déficits associados ao uso da maconha não são permanentes e, na verdade, melhoram rapidamente depois que o consumo é interrompido.”

Os autores observam que o uso de cannabis entre adolescentes é comum, com mais de 13% dos estudantes do ensino fundamental e médio relatando o uso de maconha em uma pesquisa recente e taxas de uso diário aumentando entre estudantes de 14 a 18 anos. O problema é que a adolescência é um momento crítico para o desenvolvimento e a maturação do cérebro, especificamente para regiões que são mais suscetíveis aos efeitos da droga. Um estudo de 2016 da mesma equipe de pesquisa descobriu que usuários de maconha com 16 anos ou menos tinham dificuldade em apreender novas informações, um efeito não observado em usuários com 17 anos ou mais.

NA SALA DE AULA

O estudo. um dos pioneiros a rastrear prospectivamente as mudanças nas funções cognitivas associadas à interrupção do uso da cannabis, foi publicado no periódico científico Journal of Clinicai Psychiatry. Um diferencial da pesquisa é o fato de ser a primeira capaz de determinar não apenas se a melhora cognitiva ocorre, mas também quando, já que durante a abstinência essa melhora é detectável. Foram acompanhados 88 estudantes com idades entre 16 e 25 anos da área de Boston. Todos admitiram usar maconha pelo menos uma vez por semana. Os cientistas compararam o desempenho cognitivo semanal entre um grupo de jovens consumidores de cannabis que concordaram em parar o consumo durante 10 dias e um grupo que continuou a usar a droga. As duas equipes tinham voluntários com perfis comparáveis, para que fossem, tanto quanto possível, controladas variáveis como diferenças preexistentes na aprendizagem, humor, cognição e motivação, além da frequência e intensidade do uso de cannabis.

Os voluntários participaram de avaliações regulares de raciocínio lógico e memória. Para verificação da abstinência e do uso da maconha em cada grupo os jovens fizeram testes regulares de urina. Durante todo o período do estudo, os níveis do biomarcador de cannabis urinário diminuíram constantemente entre o grupo de abstinência, com quase 89%, atendendo aos critérios de 30 dias de interrupção contínua. No grupo de uso contínuo, os níveis de biomarcadores permaneceram inalterados. O teste cognitivo revelou que a memória e mais especificamente a capacidade de aprender e recordar novas informações melhorou apenas entre aqueles que pararam de usar cannabis. Essa alteração ocorreu em grande parte durante a primeira semana sem a droga. Nenhum aspecto do funcionamento cognitivo melhorou entre aqueles que continuaram o uso.

PARTE INFERIOR DO FORMULÁRIO

“A capacidade de aprender e acessar novas informações, que é uma dificuldade frequente na sala de aula, melhorou com a interrupção do uso contínuo da cannabis”. disse Schuster. “Os usuários jovens que param regularmente, por uma semana ou mais tempo, tendem a ter mais facilidade de aprender.” Segundo a psiquiatra, as descobertas sugerem fortemente que a abstinência da maconha ajuda os jovens a aprender, enquanto a continuidade do consumo pode interferir no processo cognitivo e prejudicá-lo.

Schuster reconhece, porém, que ainda há muitas questões a serem estudadas, incluindo se a atenção pode ser favorecida e se a memória continua a melhorar com períodos mais longos sem a droga. Essas e outras questões estão sendo abordadas em um estudo maior que inclui participantes mais jovens, de 13 a 19 anos, e um grupo que nunca usou cannabis. A proposta é determinar se as melhorias cognitivas produzidas pela abstinência de maconha fazem os voluntários retornar a níveis de desempenho cognitivo semelhantes aos de não usuários. Outra investigação, prestes a começar em Harvard, seguirá usuários jovens de cannabis que se abstêm por seis meses, investigando se a cognição continua a melhorar além de 30 dias e se essas melhorias podem afetar o desempenho escolar.

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