A PSIQUE E AS PSICOLOGIAS

COMO SE LIBERTAR DOS OPIOIDES

Mais de sete milhões de pacientes com dor crônica tomam os arriscados analgésicos. Pesquisadores estão encontrando jeitos melhores para ajudá-los a largar ou reduzir seu uso sem provocar agonia

Com 1,90 metros de altura, Brett Muccino é um homem grande, por isso acha difícil se imaginar voando pelo estreito para-brisa de seu velho Ford Ranger. “Ele era uma coisa minúscula”, recorda-se. O acidente de carro, em 1986, esmagou vértebras em seu pescoço e na região lombar. E também deu início a uma batalha de 34 anos com dor crônica e uma relação de amor e ódio com os opioides dos quais dependeu para lidar com ela.

Em um dia de outono, Muccino usava um boné e uma jaqueta com as palavras ”Veterano do Vietnã” enquanto visitava o Centro Médico para Assuntos de Veteranos (abreviado VA de West Haven, em Connecticut. Ele se movia de modo vacilante, ligeiramente encurvado sobre um andador. As dores nas costas não são a única fonte de tormento deste aposentado diretor de um lar para idosos. Uma neuropatia diabética – o ‘VA atribui seu diabetes à exposição ao Agente Laranja durante a guerra – deixou seus pés e mãos doloridos. Ele também sofre de infecções crônicas ao redor de um joelho artificial.

Muccino, agora com 68 anos, havia procurado a Clínica de Reavaliação de Opioides de West Haven depois de uma longa e perigosa jornada que incluiu sete cirurgias espinhais e doses crescentes de opioides quando as operações, e as sessões de fisioterapia, falharam em lhe trazer alívio. Nos anos 1990, os médicos mudaram seu tratamento do medicamento Percocet, de curta ação, para 40 miligramas (mg) por dia de uma nova e badalada droga: OxyContin, de ação prolongada. Em poucos meses, ele precisou do dobro da dose, mas “pelo menos, ela lhe permitia trabalhar”, diz ele. Ninguém lhe disse que ela era viciante. Ele descobriu quando um cirurgião suspendeu seu uso bruscamente pouco antes de um procedimento nas costas. “Foi uma interrupção abrupta, sem nenhuma discussão sobre o que eu sentiria”; lembra. Em 48 horas, Muccino estava em um pronto-socorro acossado pela agonia da abstinência – gritando de dor, tremendo e incapaz de reter alimentos. De volta aos opioides, ele começou a suplementar sua receita comprando drogas na rua e, mais tarde, de um médico inescrupuloso, tomando mais de 320 mg de 0xy por dia. Periodicamente ele tentava se “abster”, mas a dor sempre o levava de volta.

No verão de 2016, Muccino estava farto desse ciclo vicioso. Depois que sua última cirurgia lombar lhe trouxe algum alívio, ele disse aos seus médicos: “quero parar de tomar tudo”. Seu timing foibom alguns anos antes, o centro VA tinha inaugurado essa clínica especializada perto de sua casa. Sua equipe o ajudou a aprender diversas técnicas de gerenciamento de dor e lhe deu um medicamento que tanto reduz a dor como controla os sintomas de abstinência. Assim começou uma lenta e paulatina redução da ingestão de Oxy, que levou meses, mas que acabou culminando em sua meta: zero.

As dificuldades de Muccino são comuns, mas a ajuda que ele recebeu é rara. Quando as mortes nos EUA, decorrentes tanto de opioides legais como ilegais, explodiram de 9.489, em 2001, para 47.600, em 2017, o país começou a realizar uma ampla campanha de repressão contra os analgésicos de prescrição obrigatória. Autoridades da área de saúde, companhias de seguros e até farmácias começaram a barrar e a não mais atender pacientes, além de limitar as dosagens. As restrições causaram tormento e angústia entre os sete a 10 milhões de pessoas que tomam esses medicamentos para dores crônicas que derivam de condições que vão de fibromialgia a lesões na medula espinhal a danos teciduais deixados por ferimentos de guerra ou cirurgias. Muito embora drogas ilegais (especialmente o fentanil ilícito) causem a maioria das overdoses, os gestores ficaram alarmados com o fato de mais de 30% das mortes por opioides envolverem medicamentos controlados. Em 2016, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) divulgaram uma diretriz, lembrando aos médicos que as drogas deveriam ser usadas como último recurso para a dor crônica. As instruções advertiam contra prescrever doses diárias acima de 50 equivalentes do miligrama de morfina (MMEs, em inglês, são uma forma de equiparar as doses de vários opioides). Vários estados também entraram em ação. Pelo menos 36 deles emitiram políticas ou diretrizes que, de alguma forma, limitavam a quantidade de opioides que os médicos poderiam prescrever. Além disso, muitos clínicos interpretaram erroneamente a diretriz do CDC como um limite rígido de dosagem – mesmo para usuários de longo prazo. Em 2017, quase 70% dos médicos de família haviam limitado a prescrição das drogas, e quase 10% pararam inteiramente de oferecê-las, de acordo com uma pesquisa do Boston Globe.

Mas suspender esses medicamentos abruptamente pode intensificar a dor dos pacientes e leva-los a recorrer a drogas de rua ou ao suicídio, especialistas advertem. “Isso cria uma desestabilização intensa, tanto médica como psicológica”; diz Beth Darnall, psicóloga de dor da Escola de Medicina da Universidade Stanford. Ela estava entre 92 especialistas e defensores que escreveram uma carta aberta em setembro de 2018 para a Força-Tarefa federal de Gerenciamento de Dor advertindo para “um alarmante aumento em relatos de suicídios de pacientes”. Em abril de 2019, tanto o CDC como a Food and Drug Administration (o órgão que controla medicamentos) tomaram medidas para alertar médicos sobre esses riscos.

Não há dúvida de que suspensões abruptas são ruins, mas há muito menos clareza sobre a melhor forma de reduzir a dependência de opioides em pacientes com dor crônica. Felizmente, pesquisas financiadas pelo governo federal começam a apontar o caminho. Entre as descobertas está que a redução paulatina da dosagem em usuários de longo prazo parece funcionar melhor quando realizada lentamente, com minuciosa atenção individualizada e instruções sobre formas alternativas para lidar com a dor – algo parecido com a ajuda que Muccino obteve. Surpreendentemente, alguns estudos sugerem que muitos pacientes acabam se sentindo melhor com doses mais baixas ou até mesmo sem nenhuma medicação, depois que efeitos colaterais, tais como letargia, confusão mental e extrema constipação desaparecem aos poucos. Um novo “guia” sobre a redução de dosagens, publicado em outubro passado pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA (HHS, em inglês), endossa essas técnicas de procedimento gradativo, colaborativo e “centrado no paciente”.

”A pergunta das pesquisas sobre dor que provavelmente tem o maior impacto sobre a sociedade é: Qual a segurança e eficácia de opioides no longo prazo?”, diz Sean Mackey, chefe da divisão de medicina da dor em Stanford. ”A realidade é que não sabemos”. Mas as respostas estão chegando para desvendar com segurança o grande caso de amor americano pelos opioides.

A ATRAÇÃO PELOS OPIOIDES

A ideia de que essas drogas são uma boa escolha para dores crônicas – aquelas que duram mais de três meses – decolou em meados dos anos 1990. Naquela época, a comunidade médica começou a levar a dor mais a sério em termos gerais, rotulando-a como “o quinto sinal vital” (depois da pressão arterial, pulso, taxa respiratória e temperatura). Foi quando o OxyContin, uma versão de liberação prolongada do opioide oxicodona, foi lançado no mercado, junto com algumas informações enganosas sobre sua segurança no longo prazo e natureza não viciante – afirmações que mais tarde tornaram-se questões de processos milionários. Antes disso, os opiáceos naturais, tais como a morfina, e opioides sintéticos, tais como a oxicodona, eram usados principalmente para dores agudas de curto prazo, câncer e cuidados paliativos. De acordo com uma análise do CDC, as prescrições de opioides quadruplicou entre 1999 e 2010.

As drogas eram consideradas uma alternativa barata para o tratamento padrão-ouro da dor crônica intratável: programas interdisciplinares de gerenciamento de dor e reabilitação que envolvem uma equipe de psicólogos, médicos, terapeutas físicos e outros especialistas que trabalham com um paciente por semanas em clínicas especializadas. Essa abordagem é muito mais intensiva em termos de trabalho do que tomar um comprimido, mas ela lida com a natureza “biopsicossocial” da dor crônica – o fato de que o que um indivíduo sente não é só determinado pelo disparo de fibras nervosas da dor, mas também pode ser afetado por fatores, tais como humor, personalidade, contexto social e até pelo significado que uma pessoa atribui à dor. “Se a sua dor significa que seu câncer está se agravando, ela é muito menos tolerável do que se ela significar que você treinou arduamente para a maratona”, diz Mark Sullivan, psiquiatra no Centro para Alívio da Dor da Universidade de Washington.

Embora opioides fossem prescritos em massa para pessoas com fortes dores nas costas e todos os tipos de condições de longo prazo, a maioria cios estudos só investigou seus efeitos ao longo de seis semanas ou menos. Esse tempo não foi suficiente para observar as dependências físicas e psicológicas que se desenvolveu, no decorrer de meses e anos, ou como, à medida que o organismo se habitua às drogas, as  pessoas muitas vezes necessitam de doses maiores que aumentam o risco de problemas respiratórios, tonturas e overdoses que constituem ameaças à vida.

Alguns médicos, na época, estavam incomodados com a lacuna de conhecimento. A pesquisadora Erin Krebs estava na faculdade de medicina nos anos 1990. Ela se lembra de ter ficado surpresa e cética com o fato de que drogas que nunca tinham sido estudadas no longo prazo estavam sendo prescritas por meses e anos a fio. Krebs, agora chefe de medicina interna geral no Sistema de Cuidados para Saúde de Assuntos de Veteranos pesquisa maneiras de ajudar os chamados “pacientes de longo prazo,” oriundos da era do uso irrestrito de opioides, a gerenciar a dor com doses mais seguras. Mas ela também investiga a questão mais básica de se opioides são uma opção válida para dores de longo prazo. No ano passado, ela publicou o primeiro ensaio randomizado para comparar diretamente opioides com analgésicos não opioides – indo de anti-inflamatórios populares a medicamentos para dores nos nervos periféricos, como a gabapentina – um estudo que durou um ano. Sua equipe acompanhou 240 pacientes com dores de intensidade moderada a severa, e descobriu que, em média, o grupo não opioide relatou menos dor intensa e menos efeitos colaterais. Quando propôs o estudo, em 2010, diz Krebs, “a suposição de que opioides eram melhores era tão forte que algumas pessoas sentiam que seria antiético dizer que alguns pacientes não podiam receber opioides!”

Desde então, Krebs encontrou mais evidências de que opioides podem ser uma má escolha para a dor crônica. Em uma conferência sobre dor em 2018, ela apresentou alguns dados preliminares chocantes de um estudo de longo prazo de 9.245 veteranos de guerra que tomavam opioides há seis meses ou mais. Só 25% deles classificaram a eficácia de seus tratamentos como muito boa ou excelente, e 80,9% disseram que sua dor se manifestava por todo o corpo – um sintoma que pode refletir um suspeitado efeito colateral de uma droga: uma síndrome de dor chamada hiperalgesia induzida por opioides (HIO). “Essas pessoas estão realmente doentes. Nós não as curamos”, Krebs disse.

COMO REDUZIR

Quando o risco de opioides parece maior do que os benefícios – se pacientes fazem uso indevido das drogas ou exibem sintonias ligados a overdoses, por exemplo – as novas diretrizes do HHS instam os médicos a considerar uma diminuição das dosagens. Em um mundo ideal, pacientes com sofrimento intratável iriam às clínicas interdisciplinares de dor e reabilitação, que têm um bom histórico de transitar pacientes de opioides para outras formas de gerenciar a dor. Porém muitas dessas clínicas fecharam quando a comunidade médica abraçou amplamente os opioides, e o tratamento nas que permanecem abertas é caro. Por isso está em andamento uma busca por abordagens mais baratas e viáveis. Em 2018, Darnall publicou um dos primeiros artigos a dar uma resposta: uma redução muito lenta e personalizada da dose.

Em um estudo piloto com 168 pacientes, publicado em JAMA Internal Medicine, Darnall mostrou que, ao longo de quatro meses, os 51 indivíduos que concluíram o ensaio reduziram suas dosagens de opioides em quase 50%, em média, sem agravar a dor. Eles receberam uma cuidadosa orientação de um médico comunitário e um livro de autoajuda. Uma redução lenta e paulatina foi especialmente crítica nas primeiras quatro semanas, diz ela, quando a dosagem foi diminuída em não mais do que dois cortes de 5%. Isso é bem menos do que os 10% semanais sugeridos no “manual de bolso” de 2016 do CDC, e está em conformidade com a versão atualizada do HHS.

Darnall está ansiosa par a determinar se ferramentas adicionais são úteis para um desmame gradual. Com financiamento do Instituto de Pesquisa de Resultados Centrados em Pacientes (PCORI, em inglês), ela agora está supervisionando um ensaio de um ano com 1.365 pacientes com dor crônica chamado EMPOWER. Quinhentos dos pacientes não desejam uma redução, e querem se ater aos seus atuais tratamentos de opioides, servindo como um grupo de controle. Os outros serão randomicamente designados para um de três tratamentos. Um grupo simplesmente repetirá os métodos do estudo piloto de Darnall. Outro fará esse regime e receberá, além disso, oito sessões semanais de terapia cognitivo-comportamental (TCCG) em grupo para dor, um tipo de aconselhamento de curto prazo que se concentra em padrões de pensamento e crenças para afetar comportamentos e sensações. O terceiro grupo também seguirá o protocolo piloto e acrescentará seis Woorkshops semanais em grupo sobre “auto­gerenciamento” da dor.

O autogerenciamento da dor é uma intervenção de baixo custo comandada por pares treinados em vez de por profissionais de saúde, mas nunca foi estudado no contexto de uma redução paulatina de opioides. O método, desenvolvido pela educadora em saúde Kate Lorig, de Stanford, conduz os participantes através de uma série altamente estruturada de atividades, aulas e discussões que oferecem ferramentas para gerenciar a dor e recuperar uma vida mais ativa.

A equipe de Darnall irá avaliar como o método de autogerenciamento da dor se compara à TCCG, mais cara, e se qualquer um dos dois sistemas melhora o protocolo básico da redução lenta e paulatina. Eles também coletarão dados sobre o uso de maconha e produtos derivados de cannabis por parte dos participantes para ver que impacto eles têm na redução de opioides e vice-versa. A necessidade de tais pesquisas é urgente, diz Darnall. Não importa quais intervenções acabarão saindo no topo, se os resultados para qualquer grupo corresponderem a ou excederem os de seu estudo piloto, ela terá demonstrado um jeito seguro, prático e econômico de reduzir a ingestão de opioides, que poderia então ser aplicado em comunidades em qualquer lugar.

AMENIZANDO A ABSTINÊNCIA

Outros pesquisadores, incluindo Sullivan e Krebs, também estão testando maneiras práticas e baratas que, se bem-sucedidas, poderiam ser ampliadas em escala. Krebs está liderando um grande ensaio, também financiado pelo PCORI, no qual 500 veteranos trabalharão por telefone com um farmacêutico para otimizar a segurança e eficácia de seus regimes medicamentosos. Outros 500 serão designados para uma equipe multidisciplinar (médico, psicólogo e farmacêutico ou fisioterapeuta) que dará menos ênfase a remédios e se concentrará mais em alcançar objetivos pessoais e melhor qualidade de vida, mesmo que as dores não possam ser curadas. O estudo também examinará a utilidade de uma medicação criada para amenizar o processo de desmame.

“Ninguém é obrigado a reduzir dosagens neste estudo”, diz Krebs, mas os participantes que tomam doses elevadas serão instruídos sobre os riscos. Os que optarem por uma paulatina redução serão selecionados aleatoriamente para fazê-lo com ou sem a ajuda de buprenorfina-naloxona, um medicamento que combina um analgésico opioide com um bloqueador de opioides e proporciona alivio da dor, reduz sintomas de abstinência e tem um risco baixo de overdose. “Este medicamento funciona no ambiente de dependência de opioides”, diz Krebs, “por isso questionamos se ele também poderia ajudar pessoas em um contexto de tratamento para dor”.

A Clínica de Reavaliação de Opioides em West Haven, onde Muccino recebe tratamento, é um dos lugares de interesse no estudo de Krebs. Seu diretor, Will Becker, rotineiramente oferece buprenorfina-naloxona a pacientes para ajudar a reduzir o uso de opioides. Cerca de 60% aceitam, Muccino entre eles. Becker crê que a droga proporciona “um pouso suave” a pessoas que são dependentes de opioides há anos. Ele também acha que apenas apresentar opções aos pacientes faz uma grande diferença na capacidade de redução gradativa: ”Ter uma opção os empodera”.

O desmame de opioides na clínica de Becker enfatiza alcançar objetivos funcionais definidos pelos pacientes. Estes poderiam ser ‘voltar ao trabalho’ ou só ‘levantar mais cedo da cama’.” Buscamos metas específicas, mensuráveis, orientadas para uma ação, realistas, e com prazo determinado’; diz Becker. “Essas são coisas discretas e reais com as quais eles podem voltar a se envolver – coisas que a dor lhes roubou.”

Para Muccino, uma das grandes metas era poder passar tempo com e desfrutar a companhia de seus sete netos ou, como ele disse, “ser capaz de ver meus netos crescer pelo maior tempo que eu puder”. Ele lamenta ter perdido grande parte da infância de seus próprios filhos: “Eu trabalhava de 60 a 70 horas por semana, e vivia dopado, com elevadas doses de drogas. Eu costumava chegar em casa e desmaiava no sofá”. Usar buprenorfina-naloxona sob a supervisão de Becker o ajudou a parar de tomar Oxy-Contin inteiramente.

Um punhado de estudos e experiências clínicas sugerem que, uma vez que os pacientes superam seus receios iniciais, muitos se sentem melhor com doses mais baixas ou até sem opiáceos. A dor subjacente não irá mudar necessariamente, diz Mackey, de Stanford, mas com doses baixas “vejo que eles se sentem mais ativos, alertas e conscientes”. Ainda assim, existe uma minoria de pacientes que pioram e os especialistas em dor se preocupam com este grupo, especialmente numa época em que há uma pressão pela redução. Eles observam que nem todo mundo pode ser desmamado ou sequer ser levado a diminuir o consumo de opioides.

ALÉM DOS OPIOIDES

Reduzir o uso dos opioides exigirá prescrevê-los para menos pacientes e tornar outros tratamentos mais acessíveis – incluindo terapias físicas e comportamentais, e medicamentos não opioides para combater dor. A primeira parte é mais fácil e já está acontecendo: um grande estudo publicado no ano passado constatou que as prescrições iniciais de opioides caíram 54% entre julho de 2012 e dezembro de 2017. O mais difícil é mudar a prática médica e as expectativas dos pacientes quanto ao que deve ser o tratamento. Como diz Sullivan: ”Não há jeito melhor de deixar seu paciente mais feliz do que lhe dar um pouco de OxyContim, porque ele já começa a se sentir melhor no carro voltando da farmácia para casa”. Outras terapias, diz ele, tendem a fazer efeito mais lentamente: “elas podem envolver muito trabalho”, como é o caso com terapia física ou comportamental.

Ajudaria se os médicos, em especial os dedicados a cuidados primários, recebessem melhor treinamento para avaliar e tratar de dor, um problema observado pela Estratégia Nacional de Dor, federal, divulgada em 2018. A estratégia também destaca que ”o público em geral” se beneficiaria de mais compreensão da complexidade da dor e de como gerenciá-la.

Muccino ganhou essa compreensão. Hoje, além de uma baixa dose de buprenorfina-naloxona, ele administra a dor com relaxamento, distração e métodos que aprendeu na TCCG. Em casa, escuta música enquanto se alonga e se fortalece com exercícios fisioterápicos. “Brinco com meus netos, passeio de carro. Qualquer coisa, menos tomar um comprimido.

Autor: Vocacionados

Sou evangélico, casado, presbítero, professor, palestrante, tenho 4 filhos sendo 02 homens (Rafael e Rodrigo) e 2 mulheres (Jéssica e Emanuelle), sou um profundo estudioso das escrituras e de tudo o que se relacione ao Criador.

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