EU ACHO …

A GRAÇA DA VIDA

Uma das questões mais intrigantes da humanidade é por que somos capazes de tirar a nossa própria vida.

O sociólogo francês Émile Durkheim, no século 19, estudou a fundo o assunto e escreveu um livro chamado O suicídio. Se o equilíbrio está no apego a si, o suicídio está no desapego à vida, no nada mais me importa. Chamo atenção para o verbo “importar”, que significa portar para dentro, trazer para dentro. Quando eu vivo apenas a “exportação” – quando só coloco para fora e nada recebo para dentro – crio a possibilidade de me desapegar.

Essa questão também foi tratada pelo escritor italiano Umberto Eco no livro O nome da rosa, que pode ser lido como um romance histórico, como uma história policial mas também como uma obra filosófica. Há ali um embate entre duas correntes teológicas do século 13, os franciscanos e os dominicanos, que divergem sobre como a Igreja deve encarar a posse e o uso de bens materiais. Os franciscanos diziam que Jesus apenas usava seu manto, portanto, era livre dele. Os dominicanos sustentavam que ele o possuía, era seu dono e, assim, era atrelado a ele. Por trás disso, estava uma questão maior: a Igreja deveria ter bens ou apenas usá-los? Como se sabe, prevaleceu a primeira opção e a Igreja daquela época se tornou riquíssima. Já eu concordo com São Francisco de Assis, patrono dos franciscanos: uma pessoa deve ter o uso, ou até possuir, mas jamais ser possuída por aquilo que ela possui. Ou, como diria Millôr Fernandes, o importante é ter sem que o ter te tenha.

E assim, retornando ao nosso tema, ser possuído por aquilo que possui é paixão, não é apego nem amor.

A falta de razão na paixão é tamanha e tão assumida que muitos dizem “estou louco por você” ou, como disse antes, “sou louco por futebol”. Em oposição a isso, está o apego. É com ele que você se agarra à vida, à natureza, ao mundo mas sem se sentir proprietário deles, e sim um usuário, alguém que compartilha e, por isso, quer que o outro fique bem.

Para quem mora em São Paulo, por exemplo, não é fácil se sentir conectado à natureza. Por mais que alguém tenha consciência ecológica e saiba que precisa proteger o solo e os rios, não se sente apegado ao rio Tietê ou ao Pinheiros. Esses rios são de todos – mas, quando algo é de todos, também é de ninguém. E, se é de ninguém, também não é meu. Se não é meu, a relação com ele será de indiferença.

Por que os jardins e quintais são cuidados? Porque pertencem a alguém e esse alguém cuida deles, da mesma forma que algumas praças são adotadas por empresas ou associações de bairro. Se não, seriam terrenos baldios, de todos e de ninguém.

Como o apego está ligado à Ética – ao campo da conduta e do comportamento –, também está ligado à Estética, ao bom e ao belo. Nós também nos apegamos ao que consideramos belo. Todos dizem que aquela “é uma bela macarronada”, “uma bela jogada”, “uma bela pessoa”. Nenhum desses comentários tem a ver necessariamente com simetria ou com beleza.

Citando mais uma vez o Guernica de Picasso: você o olha e diz que é um belo quadro, mesmo que ele seja a expressão do desespero e do horror, ainda que tudo lá seja disforme. Onde está a beleza no disforme? Está na emoção que ele provoca e, portanto, no apego que ele oferece.

De maneira geral, a expressão da beleza está conectada àquilo que lhe agrada, que lhe dá uma graça – por isso se fala em agradecimento. Em latim, gratia (que originou graça em português) era uma versão do grego caris, de onde vêm palavras como carisma. E caris, no grego antigo, é a boa graça, a proteção, a bênção. Trata-se de uma bonita conexão, pois, quando você vê o bom e o belo, quando se apega a algo ou alguém, se sente cheio de graça.

Não é à toa que cristãos usam a expressão “Ave, Maria, cheia de graça”. O que é a graça aqui? Aquilo que me protege, que cuida de mim, que me abençoa, me deixa feliz.

O que tem graça é engraçado, ao passo que o que me faz sofrer é a ausência do bom e do belo, é o desgraçado, o feio, o mal. O desgraçado derruba e o engraçado anima e me dá graça.

Poucas coisas na vida são melhores do que a gratuidade do gesto, aquilo que vem de graça. É o abraço espontâneo, o beijo roubado, a mão no ombro, é o gesto certo num momento em que não seria necessário fazê- lo. É a graça que desperta o sentimento genuíno de agradecimento por sua gratuidade. É a graça da gratidão.

Quem é muito jovem talvez não tenha ouvido a cantora argentina Violeta Parra cantar a música Gracias a la vida. Pois, para mim, graças à vida é a erotização da vida, é a vida cheia de graça. Um exemplo disso está naquilo que os que moramos na cidade de São Paulo nem sempre entendemos: muitos cariocas, no final de tarde, param na beira da praia para aplaudir o pôr-do-sol. Alguns veem nisso um gesto sem sentido. Mas é um agradecimento, assim como muitas pessoas elevam as mãos aos céus quando se sentem muito bem, numa reverência que pode ser entendida como uma espécie espontânea de gracias a la vida.

A vida em paz é a vida cheia de graça, enquanto a vida em tormento é a vida desgraçada.

O amor conduz à graça. A paixão é o ponto de partida, o impulso para o amor. A paixão, porém, é desgraçada. Como não tem controle sobre sua força e seu movimento, ela produz beleza como um vulcão, mas na sequencia vem a destruição. É o filme Atração fatal, que ficou famoso com a cena do coelhinho na panela…

O Deus do Antigo Testamento é um deus apaixonado, um deus furioso que tem tamanha paixão por sua criação que é capaz de afogá-la com um dilúvio. Por outro lado, também tem apego, pois deixa um grupo sobrando.

Sobre as decisões divinas, há uma interessante parábola islâmica. Um mestre sufi está meditando quando de repente chega um grupo de crianças com um saco de balas. São 14 balas para 12 crianças e elas pedem que o mestre as ajude a reparti-las da maneira mais justa possível. O mestre diz que vai ajudá-las, mas antes pergunta se as crianças querem que ele as divida como Deus o faria ou como o Humano faria. Em coro, todos dizem que como Deus.

E o mestre então começa: “cinco para você, duas para você, nenhuma para esse, uma para aquele…”.

A justiça divina, se entendida como destino, é um acaso, ao passo que a justiça humana é uma construção, para criar igualdade nas diferenças…

***MÁRIO SÉRGIO CORTELLA

Extraído do Livro “O QUE A VIDA ME ENSINOU”

OUTROS OLHARES

O BIG BROTHER DOS CRIMES

O aplicativo Citizen estimula usuários a filmar e transmitir ao vivo ocorrências policiais com a promessa de contribuir para a segurança pública

Em 2014, o filme O Abutre provocou certa polêmica ao fazer uma sátira sombria do telejornalismo policial. Desesperado para encontrar trabalho, o protagonista decide reportar crimes em Los Angeles. Ao longo da narrativa, ele se torna insensível às mortes que relata, passando a causar acidentes para ter histórias terríveis para contar. Devido a um aplicativo lançado nos Estados Unidos, o cenário está mais próximo do que nunca (sem a parte da criação de crimes, claro). Trata-se do Citizen, que permite que usuários transmitam ao vivo, via smartphone, ocorrências policiais como roubos, ataques, incêndios, vazamentos de gás e todo tipo de tragédia. Os donos do app dizem que o objetivo é informar os assinantes do serviço sobre as regiões que oferecem perigo, permitindo que desviem do caminho ou compareçam ao local para ajudar possíveis vítimas. Na prática, porém, o Citizen vai muito além disso.

O aplicativo conta com 5 milhões de usuários espalhados por duas dezenas de cidades dos Estados Unidos. Apesar do grande número de inscritos, nem todos são ativos na plataforma – a maioria fica apenas à espreita. Desde maio, o serviço ganhou nova função: ajudar as pessoas a rastrear a presença do coronavírus. Com a mesma promessa de fornecer um senso de comunidade e segurança aos participantes, o Citizen agora mostra em seu mapa estatísticas sobre a disseminação da Covid-19 pela cidade e fornece informações sobre as regulamentações impostas pelas autoridades para conter a pandemia.

À primeira vista, parece ser algo bastante positivo. Quem, afinal, não gostaria de saber os lugares em que há encrencas e manter distância segura deles? No mundo real, não é assim que as coisas funcionam. A polícia de Nova York, por exemplo, teme que o Citizen estimule a ação de justiceiros, o que seria uma óbvia violação das regras civilizatórias. Além disso, é preciso considerar o risco real de um cidadão despreparado interferir em uma ocorrência, o que seria perigoso para ele próprio e para os outros envolvidos.

Outro ponto negativo diz respeito à privacidade dos usuários. Para que o Citizen funcione adequadamente, a função de localização do celular deve estar sempre ligada. Ou seja: o aplicativo saberá o tempo todo o lugar exato em que o inscrito está. “Isso é preocupante, pois pode oferecer à empresa um mapeamento de hábitos de locomoção, endereço da residência e local de trabalho da pessoa”, diz Bruno Bioni, mestre em direito pela Universidade de São Paulo e consultor especializado em proteção dedados. O especialista diz que há limites jurídicos para o aplicativo. Vítimas dos acidentes que tenham sido eventualmente filmadas ou fotografadas podem processar o app pelo uso indevido de suas imagens. “Como a finalidade do aplicativo é o relato de crimes, indivíduos podem ser erroneamente identificados e sofrer danos decorrentes disso”, afirma.

De fato, há inúmeros relatos de equívocos. Em Manhattan, um usuário relatou ter visto um tigre, mas descobriu-se depois que o animal em questão era um guaxinim. Episódios prosaicos como esse não causam maiores problemas, mas há o risco evidente de alguém confundir um criminoso com um cidadão comum. Existe a preocupação inclusive com a possibilidade de o aplicativo incentivar práticas racistas, imputando a negros crimes que eles não cometeram.

A empresa spOn, dona do Citizen, diz que trabalha para corrigir eventuais erros de rota, mas destaca os alegados benefícios oferecidos pela tecnologia. Entre eles está, evidentemente, o aspecto da segurança. O discurso parece ter convencido o mercado financeiro. Recentemente, o Citizen levantou 60 milhões de dólares com fundos de investimentos, até mesmo de executivos graúdos. É o caso de Peter Thiel, cofundador do PayPal e um dos principais investidores da plataforma.

O Citizen não é o único aplicativo desse tipo disponível no mercado. Nos EUA, há pelo menos outras três plataformas parecidas. No Brasil, o B.O. Coletivo oferece aos inscritos a possibilidade de identificar as regiões mais violentas de uma determinada cidade e informar outros usuários sobre as ocorrências. Ele, porém, não conta com o principal atributo do Citizen: a transmissão de vídeos em tempo real. No fundo, é isso que atrai a curiosidade – e, provavelmente em alguns casos, o espírito mórbido – dos usuários.

ALIMENTO DIÁRIO

GOTAS DE CONSOLO PARA A ALMA

DIA 16 DE OUTUBRO

TÃO GRANDE SALVAÇÃO

Porque pela graça sois salvos, mediante a fé; e isto não vem de vós, é dom de Deus; não de obras, para que ninguém se glorie (Efésios 2.8,9).

A salvação tem uma causa meritória e uma causa instrumental. A causa meritória é a graça, pois expressa a obra realizada por Cristo na cruz; a causa instrumental é a fé, pois nos apropriamos da salvação pela graça mediante a fé. Não somos salvos por causa da fé, mas mediante a fé. Três verdades podem ser destacadas acerca da salvação: 1) sua causa: a graça; 2) seu instrumento: a fé; 3) sua consequência: as boas obras. Somos salvos pela graça, mediante a fé para as boas obras. Não somos salvos pela obra que fazemos para Deus, mas pela obra que Cristo fez por nós na cruz. Não praticamos as boas obras para sermos aceitos por Deus, mas para evidenciar nossa aceitação pela graça. As boas obras não são a causa da salvação, mas o resultado. Fomos salvos para as boas obras, e não por causa delas. Graça, fé e boas obras constituem o tripé da nossa salvação. As três são realizadas pelo próprio Deus, pois a graça, a fé e as boas obras são operações de Deus em nós e por nós. A salvação não é um caminho que abrimos da terra ao céu. Não é uma medalha de honra ao mérito que receberemos no Dia do Juízo. É uma obra exclusiva de Deus. Tudo provém de Deus. É Deus quem opera em nós tanto o querer quanto o realizar.

GESTÃO E CARREIRA

MINHA CASA, MINHA TECNOLOGIA

Líder do setor de linha branca, a Whirlpool, dona das marcas Brastemp, Consul e Kitchen Aid, contabiliza receita de R$ 7,74 bilhões, alta de 17,1% sobre um ano antes. A grande aposta é a inovação.

Para quem gosta de adrenalina, a trajetória do setor de eletrodomésticos no País nos últimos anos renderia uma boa história de ação. De 2015 a 2018, quedas recordes de vendas e produção abalaram as empresas. Em 2019, as vendas começaram fracas, surpreenderam positivamente no segundo semestre e cresceram de maneira impressionante nos três meses finais. O setor de linha branca, que representa o segmento de máquinas de lavar, refrigeradores e fogões, fechou o ano com crescimento de 7,8%, resultado muito comemorado depois de ter crescido em 2018 apenas 1% — num ano de alta de 1,1% do PIB —, segundo Associação Nacional de Fabricantes de Produtos Eletroeletrônicos (Eletros).

Líder do setor, a Whirlpool teve razões a mais para celebrar. Dona das marcas Brastemp, Consul e Kitchen Aid, a companhia de origem americana contabilizou no Brasil receita de R$ 7,74 bilhões no ano passado, alta de 17,1% sobre um ano antes. O lucro líquido avançou 292%, depois da venda da fabricante de compressores Embraco, e atingiu R$ 734,2 milhões. No embalo dos bons resultados, as despesas operacionais caíram de R$ 737,8 milhões, em 2018, para R$ 600,2 milhões, em 2019, em razão do resgate de créditos de impostos a recuperar (PIS e Cofins) conquistado em processos judiciais. Entre outubro a dezembro, as vendas atingiram R$ 2,7 bilhões, aumento de 36%. “O mercado estava reagindo muito bem. Encerramos 2019 com dados muito positivos, mas ainda no mesmo patamar de 2011”, disse o presidente da Whirlpool na América Latina, João Carlos Brega, que comanda uma companhia com 108 anos de história e 68 anos no Brasil.

Neste ano, no entanto, a crise causada pela pandemia gerou um clima de altos e baixos para a Whirlpool. O susto inicial, com fechamento do comércio e suspensão das principais atividades econômicas, deu lugar a um crescimento da demanda por renovação de eletrodomésticos e aquecimento do varejo com a injeção dos bilhões do coronavoucher. “Atualmente, estamos vivendo um momento muito bom. Resta saber se é um ciclo sustentável”, afirmou. Umas das explicações para esse ciclo é a incorporação de novas tecnologias em seus produtos. Anualmente, são investidos de 3% a 4% do faturamento em inovação. No Brasil, a companhia dispõe de quatro centros de tecnologia e 23 laboratórios de P&D, o que garante o lançamento de cerca de 200 novidades por ano. As grandes apostas mais recentes são a lavadora Double Wash Brastemp, com dois cestos independentes e que lava diferentes tipos de tecidos e cores ao mesmo tempo — a primeira Top Load (abertura superior) no mundo a lavar roupas de cores e tecidos diferentes ao mesmo tempo —, a geladeira 3-Doors Brastemp, equipada com três compartimentos independentes, a cervejeira smart Beer Consul e a Blend, primeira máquina de bebidas all-in-one do mundo a oferecer mais de 10 diferentes tipos de categorias e 20 sabores ao toque de um botão. O produto ainda funciona como purificador de água, oferecendo também água gaseificada. “Nossos produtos são muito mais do que equipamentos domésticos e isso ficou mais claro na pandemia. Não fazemos apenas geladeira, criamos soluções em armazenamento de alimentos.”

Além do auxílio emergencial e da reabertura do comércio, um fator decisivo para a expansão foi a mudança no perfil do consumidor dos brasileiros. Com mais tempo em casa, as famílias aumentam seus investimentos em eletrodomésticos e eletrônicos. Entre os produtos com mais saída, se destacaram as Smart TVs, forno de micro-ondas e lavadoras. Segundo a consultoria GfK, as vendas de TVs desta categoria aumentaram 32% no primeiro semestre de 2020, em comparação com a primeira metade de 2019. Em julho, pelos cálculos da consultoria, o faturamento do varejo com vendas de eletrodomésticos cresceu 49,5% e de eletrônicos avançou 32,3% em relação ao mesmo mês do ano passado.

Apesar da boa performance, o setor ainda vê com cautela os próximos meses. O fim do pagamento do auxílio emergencial, sem recuperação rápida da economia, pode esfriar o ritmo do consumo. A associação Eletros diz esperar, por outro lado, que a Black Friday e o Natal impulsionem as vendas neste ano e que, no geral, será um ano de perdas moderadas.

AS MELHORES

1. WHIRLPOOL 436,05 PONTOS

2. INTELBRAS 428,65 PONTOS

3. TOLEDO 409,25 PONTOS

A PSIQUE E AS PSICOLOGIAS

COMO SE LIBERTAR DOS OPIOIDES

Mais de sete milhões de pacientes com dor crônica tomam os arriscados analgésicos. Pesquisadores estão encontrando jeitos melhores para ajudá-los a largar ou reduzir seu uso sem provocar agonia

Com 1,90 metros de altura, Brett Muccino é um homem grande, por isso acha difícil se imaginar voando pelo estreito para-brisa de seu velho Ford Ranger. “Ele era uma coisa minúscula”, recorda-se. O acidente de carro, em 1986, esmagou vértebras em seu pescoço e na região lombar. E também deu início a uma batalha de 34 anos com dor crônica e uma relação de amor e ódio com os opioides dos quais dependeu para lidar com ela.

Em um dia de outono, Muccino usava um boné e uma jaqueta com as palavras ”Veterano do Vietnã” enquanto visitava o Centro Médico para Assuntos de Veteranos (abreviado VA de West Haven, em Connecticut. Ele se movia de modo vacilante, ligeiramente encurvado sobre um andador. As dores nas costas não são a única fonte de tormento deste aposentado diretor de um lar para idosos. Uma neuropatia diabética – o ‘VA atribui seu diabetes à exposição ao Agente Laranja durante a guerra – deixou seus pés e mãos doloridos. Ele também sofre de infecções crônicas ao redor de um joelho artificial.

Muccino, agora com 68 anos, havia procurado a Clínica de Reavaliação de Opioides de West Haven depois de uma longa e perigosa jornada que incluiu sete cirurgias espinhais e doses crescentes de opioides quando as operações, e as sessões de fisioterapia, falharam em lhe trazer alívio. Nos anos 1990, os médicos mudaram seu tratamento do medicamento Percocet, de curta ação, para 40 miligramas (mg) por dia de uma nova e badalada droga: OxyContin, de ação prolongada. Em poucos meses, ele precisou do dobro da dose, mas “pelo menos, ela lhe permitia trabalhar”, diz ele. Ninguém lhe disse que ela era viciante. Ele descobriu quando um cirurgião suspendeu seu uso bruscamente pouco antes de um procedimento nas costas. “Foi uma interrupção abrupta, sem nenhuma discussão sobre o que eu sentiria”; lembra. Em 48 horas, Muccino estava em um pronto-socorro acossado pela agonia da abstinência – gritando de dor, tremendo e incapaz de reter alimentos. De volta aos opioides, ele começou a suplementar sua receita comprando drogas na rua e, mais tarde, de um médico inescrupuloso, tomando mais de 320 mg de 0xy por dia. Periodicamente ele tentava se “abster”, mas a dor sempre o levava de volta.

No verão de 2016, Muccino estava farto desse ciclo vicioso. Depois que sua última cirurgia lombar lhe trouxe algum alívio, ele disse aos seus médicos: “quero parar de tomar tudo”. Seu timing foibom alguns anos antes, o centro VA tinha inaugurado essa clínica especializada perto de sua casa. Sua equipe o ajudou a aprender diversas técnicas de gerenciamento de dor e lhe deu um medicamento que tanto reduz a dor como controla os sintomas de abstinência. Assim começou uma lenta e paulatina redução da ingestão de Oxy, que levou meses, mas que acabou culminando em sua meta: zero.

As dificuldades de Muccino são comuns, mas a ajuda que ele recebeu é rara. Quando as mortes nos EUA, decorrentes tanto de opioides legais como ilegais, explodiram de 9.489, em 2001, para 47.600, em 2017, o país começou a realizar uma ampla campanha de repressão contra os analgésicos de prescrição obrigatória. Autoridades da área de saúde, companhias de seguros e até farmácias começaram a barrar e a não mais atender pacientes, além de limitar as dosagens. As restrições causaram tormento e angústia entre os sete a 10 milhões de pessoas que tomam esses medicamentos para dores crônicas que derivam de condições que vão de fibromialgia a lesões na medula espinhal a danos teciduais deixados por ferimentos de guerra ou cirurgias. Muito embora drogas ilegais (especialmente o fentanil ilícito) causem a maioria das overdoses, os gestores ficaram alarmados com o fato de mais de 30% das mortes por opioides envolverem medicamentos controlados. Em 2016, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) divulgaram uma diretriz, lembrando aos médicos que as drogas deveriam ser usadas como último recurso para a dor crônica. As instruções advertiam contra prescrever doses diárias acima de 50 equivalentes do miligrama de morfina (MMEs, em inglês, são uma forma de equiparar as doses de vários opioides). Vários estados também entraram em ação. Pelo menos 36 deles emitiram políticas ou diretrizes que, de alguma forma, limitavam a quantidade de opioides que os médicos poderiam prescrever. Além disso, muitos clínicos interpretaram erroneamente a diretriz do CDC como um limite rígido de dosagem – mesmo para usuários de longo prazo. Em 2017, quase 70% dos médicos de família haviam limitado a prescrição das drogas, e quase 10% pararam inteiramente de oferecê-las, de acordo com uma pesquisa do Boston Globe.

Mas suspender esses medicamentos abruptamente pode intensificar a dor dos pacientes e leva-los a recorrer a drogas de rua ou ao suicídio, especialistas advertem. “Isso cria uma desestabilização intensa, tanto médica como psicológica”; diz Beth Darnall, psicóloga de dor da Escola de Medicina da Universidade Stanford. Ela estava entre 92 especialistas e defensores que escreveram uma carta aberta em setembro de 2018 para a Força-Tarefa federal de Gerenciamento de Dor advertindo para “um alarmante aumento em relatos de suicídios de pacientes”. Em abril de 2019, tanto o CDC como a Food and Drug Administration (o órgão que controla medicamentos) tomaram medidas para alertar médicos sobre esses riscos.

Não há dúvida de que suspensões abruptas são ruins, mas há muito menos clareza sobre a melhor forma de reduzir a dependência de opioides em pacientes com dor crônica. Felizmente, pesquisas financiadas pelo governo federal começam a apontar o caminho. Entre as descobertas está que a redução paulatina da dosagem em usuários de longo prazo parece funcionar melhor quando realizada lentamente, com minuciosa atenção individualizada e instruções sobre formas alternativas para lidar com a dor – algo parecido com a ajuda que Muccino obteve. Surpreendentemente, alguns estudos sugerem que muitos pacientes acabam se sentindo melhor com doses mais baixas ou até mesmo sem nenhuma medicação, depois que efeitos colaterais, tais como letargia, confusão mental e extrema constipação desaparecem aos poucos. Um novo “guia” sobre a redução de dosagens, publicado em outubro passado pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA (HHS, em inglês), endossa essas técnicas de procedimento gradativo, colaborativo e “centrado no paciente”.

”A pergunta das pesquisas sobre dor que provavelmente tem o maior impacto sobre a sociedade é: Qual a segurança e eficácia de opioides no longo prazo?”, diz Sean Mackey, chefe da divisão de medicina da dor em Stanford. ”A realidade é que não sabemos”. Mas as respostas estão chegando para desvendar com segurança o grande caso de amor americano pelos opioides.

A ATRAÇÃO PELOS OPIOIDES

A ideia de que essas drogas são uma boa escolha para dores crônicas – aquelas que duram mais de três meses – decolou em meados dos anos 1990. Naquela época, a comunidade médica começou a levar a dor mais a sério em termos gerais, rotulando-a como “o quinto sinal vital” (depois da pressão arterial, pulso, taxa respiratória e temperatura). Foi quando o OxyContin, uma versão de liberação prolongada do opioide oxicodona, foi lançado no mercado, junto com algumas informações enganosas sobre sua segurança no longo prazo e natureza não viciante – afirmações que mais tarde tornaram-se questões de processos milionários. Antes disso, os opiáceos naturais, tais como a morfina, e opioides sintéticos, tais como a oxicodona, eram usados principalmente para dores agudas de curto prazo, câncer e cuidados paliativos. De acordo com uma análise do CDC, as prescrições de opioides quadruplicou entre 1999 e 2010.

As drogas eram consideradas uma alternativa barata para o tratamento padrão-ouro da dor crônica intratável: programas interdisciplinares de gerenciamento de dor e reabilitação que envolvem uma equipe de psicólogos, médicos, terapeutas físicos e outros especialistas que trabalham com um paciente por semanas em clínicas especializadas. Essa abordagem é muito mais intensiva em termos de trabalho do que tomar um comprimido, mas ela lida com a natureza “biopsicossocial” da dor crônica – o fato de que o que um indivíduo sente não é só determinado pelo disparo de fibras nervosas da dor, mas também pode ser afetado por fatores, tais como humor, personalidade, contexto social e até pelo significado que uma pessoa atribui à dor. “Se a sua dor significa que seu câncer está se agravando, ela é muito menos tolerável do que se ela significar que você treinou arduamente para a maratona”, diz Mark Sullivan, psiquiatra no Centro para Alívio da Dor da Universidade de Washington.

Embora opioides fossem prescritos em massa para pessoas com fortes dores nas costas e todos os tipos de condições de longo prazo, a maioria cios estudos só investigou seus efeitos ao longo de seis semanas ou menos. Esse tempo não foi suficiente para observar as dependências físicas e psicológicas que se desenvolveu, no decorrer de meses e anos, ou como, à medida que o organismo se habitua às drogas, as  pessoas muitas vezes necessitam de doses maiores que aumentam o risco de problemas respiratórios, tonturas e overdoses que constituem ameaças à vida.

Alguns médicos, na época, estavam incomodados com a lacuna de conhecimento. A pesquisadora Erin Krebs estava na faculdade de medicina nos anos 1990. Ela se lembra de ter ficado surpresa e cética com o fato de que drogas que nunca tinham sido estudadas no longo prazo estavam sendo prescritas por meses e anos a fio. Krebs, agora chefe de medicina interna geral no Sistema de Cuidados para Saúde de Assuntos de Veteranos pesquisa maneiras de ajudar os chamados “pacientes de longo prazo,” oriundos da era do uso irrestrito de opioides, a gerenciar a dor com doses mais seguras. Mas ela também investiga a questão mais básica de se opioides são uma opção válida para dores de longo prazo. No ano passado, ela publicou o primeiro ensaio randomizado para comparar diretamente opioides com analgésicos não opioides – indo de anti-inflamatórios populares a medicamentos para dores nos nervos periféricos, como a gabapentina – um estudo que durou um ano. Sua equipe acompanhou 240 pacientes com dores de intensidade moderada a severa, e descobriu que, em média, o grupo não opioide relatou menos dor intensa e menos efeitos colaterais. Quando propôs o estudo, em 2010, diz Krebs, “a suposição de que opioides eram melhores era tão forte que algumas pessoas sentiam que seria antiético dizer que alguns pacientes não podiam receber opioides!”

Desde então, Krebs encontrou mais evidências de que opioides podem ser uma má escolha para a dor crônica. Em uma conferência sobre dor em 2018, ela apresentou alguns dados preliminares chocantes de um estudo de longo prazo de 9.245 veteranos de guerra que tomavam opioides há seis meses ou mais. Só 25% deles classificaram a eficácia de seus tratamentos como muito boa ou excelente, e 80,9% disseram que sua dor se manifestava por todo o corpo – um sintoma que pode refletir um suspeitado efeito colateral de uma droga: uma síndrome de dor chamada hiperalgesia induzida por opioides (HIO). “Essas pessoas estão realmente doentes. Nós não as curamos”, Krebs disse.

COMO REDUZIR

Quando o risco de opioides parece maior do que os benefícios – se pacientes fazem uso indevido das drogas ou exibem sintonias ligados a overdoses, por exemplo – as novas diretrizes do HHS instam os médicos a considerar uma diminuição das dosagens. Em um mundo ideal, pacientes com sofrimento intratável iriam às clínicas interdisciplinares de dor e reabilitação, que têm um bom histórico de transitar pacientes de opioides para outras formas de gerenciar a dor. Porém muitas dessas clínicas fecharam quando a comunidade médica abraçou amplamente os opioides, e o tratamento nas que permanecem abertas é caro. Por isso está em andamento uma busca por abordagens mais baratas e viáveis. Em 2018, Darnall publicou um dos primeiros artigos a dar uma resposta: uma redução muito lenta e personalizada da dose.

Em um estudo piloto com 168 pacientes, publicado em JAMA Internal Medicine, Darnall mostrou que, ao longo de quatro meses, os 51 indivíduos que concluíram o ensaio reduziram suas dosagens de opioides em quase 50%, em média, sem agravar a dor. Eles receberam uma cuidadosa orientação de um médico comunitário e um livro de autoajuda. Uma redução lenta e paulatina foi especialmente crítica nas primeiras quatro semanas, diz ela, quando a dosagem foi diminuída em não mais do que dois cortes de 5%. Isso é bem menos do que os 10% semanais sugeridos no “manual de bolso” de 2016 do CDC, e está em conformidade com a versão atualizada do HHS.

Darnall está ansiosa par a determinar se ferramentas adicionais são úteis para um desmame gradual. Com financiamento do Instituto de Pesquisa de Resultados Centrados em Pacientes (PCORI, em inglês), ela agora está supervisionando um ensaio de um ano com 1.365 pacientes com dor crônica chamado EMPOWER. Quinhentos dos pacientes não desejam uma redução, e querem se ater aos seus atuais tratamentos de opioides, servindo como um grupo de controle. Os outros serão randomicamente designados para um de três tratamentos. Um grupo simplesmente repetirá os métodos do estudo piloto de Darnall. Outro fará esse regime e receberá, além disso, oito sessões semanais de terapia cognitivo-comportamental (TCCG) em grupo para dor, um tipo de aconselhamento de curto prazo que se concentra em padrões de pensamento e crenças para afetar comportamentos e sensações. O terceiro grupo também seguirá o protocolo piloto e acrescentará seis Woorkshops semanais em grupo sobre “auto­gerenciamento” da dor.

O autogerenciamento da dor é uma intervenção de baixo custo comandada por pares treinados em vez de por profissionais de saúde, mas nunca foi estudado no contexto de uma redução paulatina de opioides. O método, desenvolvido pela educadora em saúde Kate Lorig, de Stanford, conduz os participantes através de uma série altamente estruturada de atividades, aulas e discussões que oferecem ferramentas para gerenciar a dor e recuperar uma vida mais ativa.

A equipe de Darnall irá avaliar como o método de autogerenciamento da dor se compara à TCCG, mais cara, e se qualquer um dos dois sistemas melhora o protocolo básico da redução lenta e paulatina. Eles também coletarão dados sobre o uso de maconha e produtos derivados de cannabis por parte dos participantes para ver que impacto eles têm na redução de opioides e vice-versa. A necessidade de tais pesquisas é urgente, diz Darnall. Não importa quais intervenções acabarão saindo no topo, se os resultados para qualquer grupo corresponderem a ou excederem os de seu estudo piloto, ela terá demonstrado um jeito seguro, prático e econômico de reduzir a ingestão de opioides, que poderia então ser aplicado em comunidades em qualquer lugar.

AMENIZANDO A ABSTINÊNCIA

Outros pesquisadores, incluindo Sullivan e Krebs, também estão testando maneiras práticas e baratas que, se bem-sucedidas, poderiam ser ampliadas em escala. Krebs está liderando um grande ensaio, também financiado pelo PCORI, no qual 500 veteranos trabalharão por telefone com um farmacêutico para otimizar a segurança e eficácia de seus regimes medicamentosos. Outros 500 serão designados para uma equipe multidisciplinar (médico, psicólogo e farmacêutico ou fisioterapeuta) que dará menos ênfase a remédios e se concentrará mais em alcançar objetivos pessoais e melhor qualidade de vida, mesmo que as dores não possam ser curadas. O estudo também examinará a utilidade de uma medicação criada para amenizar o processo de desmame.

“Ninguém é obrigado a reduzir dosagens neste estudo”, diz Krebs, mas os participantes que tomam doses elevadas serão instruídos sobre os riscos. Os que optarem por uma paulatina redução serão selecionados aleatoriamente para fazê-lo com ou sem a ajuda de buprenorfina-naloxona, um medicamento que combina um analgésico opioide com um bloqueador de opioides e proporciona alivio da dor, reduz sintomas de abstinência e tem um risco baixo de overdose. “Este medicamento funciona no ambiente de dependência de opioides”, diz Krebs, “por isso questionamos se ele também poderia ajudar pessoas em um contexto de tratamento para dor”.

A Clínica de Reavaliação de Opioides em West Haven, onde Muccino recebe tratamento, é um dos lugares de interesse no estudo de Krebs. Seu diretor, Will Becker, rotineiramente oferece buprenorfina-naloxona a pacientes para ajudar a reduzir o uso de opioides. Cerca de 60% aceitam, Muccino entre eles. Becker crê que a droga proporciona “um pouso suave” a pessoas que são dependentes de opioides há anos. Ele também acha que apenas apresentar opções aos pacientes faz uma grande diferença na capacidade de redução gradativa: ”Ter uma opção os empodera”.

O desmame de opioides na clínica de Becker enfatiza alcançar objetivos funcionais definidos pelos pacientes. Estes poderiam ser ‘voltar ao trabalho’ ou só ‘levantar mais cedo da cama’.” Buscamos metas específicas, mensuráveis, orientadas para uma ação, realistas, e com prazo determinado’; diz Becker. “Essas são coisas discretas e reais com as quais eles podem voltar a se envolver – coisas que a dor lhes roubou.”

Para Muccino, uma das grandes metas era poder passar tempo com e desfrutar a companhia de seus sete netos ou, como ele disse, “ser capaz de ver meus netos crescer pelo maior tempo que eu puder”. Ele lamenta ter perdido grande parte da infância de seus próprios filhos: “Eu trabalhava de 60 a 70 horas por semana, e vivia dopado, com elevadas doses de drogas. Eu costumava chegar em casa e desmaiava no sofá”. Usar buprenorfina-naloxona sob a supervisão de Becker o ajudou a parar de tomar Oxy-Contin inteiramente.

Um punhado de estudos e experiências clínicas sugerem que, uma vez que os pacientes superam seus receios iniciais, muitos se sentem melhor com doses mais baixas ou até sem opiáceos. A dor subjacente não irá mudar necessariamente, diz Mackey, de Stanford, mas com doses baixas “vejo que eles se sentem mais ativos, alertas e conscientes”. Ainda assim, existe uma minoria de pacientes que pioram e os especialistas em dor se preocupam com este grupo, especialmente numa época em que há uma pressão pela redução. Eles observam que nem todo mundo pode ser desmamado ou sequer ser levado a diminuir o consumo de opioides.

ALÉM DOS OPIOIDES

Reduzir o uso dos opioides exigirá prescrevê-los para menos pacientes e tornar outros tratamentos mais acessíveis – incluindo terapias físicas e comportamentais, e medicamentos não opioides para combater dor. A primeira parte é mais fácil e já está acontecendo: um grande estudo publicado no ano passado constatou que as prescrições iniciais de opioides caíram 54% entre julho de 2012 e dezembro de 2017. O mais difícil é mudar a prática médica e as expectativas dos pacientes quanto ao que deve ser o tratamento. Como diz Sullivan: ”Não há jeito melhor de deixar seu paciente mais feliz do que lhe dar um pouco de OxyContim, porque ele já começa a se sentir melhor no carro voltando da farmácia para casa”. Outras terapias, diz ele, tendem a fazer efeito mais lentamente: “elas podem envolver muito trabalho”, como é o caso com terapia física ou comportamental.

Ajudaria se os médicos, em especial os dedicados a cuidados primários, recebessem melhor treinamento para avaliar e tratar de dor, um problema observado pela Estratégia Nacional de Dor, federal, divulgada em 2018. A estratégia também destaca que ”o público em geral” se beneficiaria de mais compreensão da complexidade da dor e de como gerenciá-la.

Muccino ganhou essa compreensão. Hoje, além de uma baixa dose de buprenorfina-naloxona, ele administra a dor com relaxamento, distração e métodos que aprendeu na TCCG. Em casa, escuta música enquanto se alonga e se fortalece com exercícios fisioterápicos. “Brinco com meus netos, passeio de carro. Qualquer coisa, menos tomar um comprimido.