A PSIQUE E AS PSICOLOGIAS

DESAFIOS DO TEMPO

A menopausa marca o fim de uma etapa da vida da mulher; para especialista, não pode ser comparada à andropausa masculina

Os estudos sobre a menopausa e a andropausa têm merecido crescente atenção nas últimas décadas devido ao aumento da expectativa de vida. Estima-se que a população mundial com idade acima dos 60 anos irá dobrar entre 2000 e 2025, chegando a mais de 1 bilhão de pessoas. No Brasil, as projeções são de cerca de 200 milhões de habitantes em 2020, dos quais 11 milhões terão entre 55 e 64 anos.

É curioso que, apesar de todas essas mudanças no perfil epidemiológico da população, a idade em que a menopausa ocorre continue a mesma: entre os 48 e 50anos, em média. Isso significa que um contingente cada vez maior de mulheres viverá após esta fase ter sido atingida, convivendo com os sintomas e as consequências da redução da produção do hormônio sexual feminino, o estrógeno.

Raciocínio semelhante vem sendo aplicado aos homens em relação à andropausa – fenômeno muito menos estudado, mas cujo interesse de pesquisa tem crescido nos últimos anos. Se nas mulheres, por um lado, a menopausa corresponde a um acentuado declínio na produção de estrógeno (que leva à falência funcional dos ovários e à interrupção do ciclo menstrual), nos homens, por outro, foram identificadas várias alterações hormonais, sendo a mais comum a diminuição dos níveis de testosterona, o que não resulta, porém, em comprometimento funcional dos testículos ou infertilidade. Outra diferença entre menopausa e andropausa é que os dois processos não ocorrem na mesma faixa etária; além disso, nem todos os homens se queixam da alteração hormonal associada à idade (cujo diagnóstico por sinal ainda é muito controverso), ao passo que 100 % das mulheres passam pela experiência da menopausa. Usar o termo andropausa como equivalente à menopausa é, portanto, incorreto.

DÉFICIT ANDROGÊNICO

A diminuição dos níveis de testosterona faz parte do envelhecimento dos homens. A produção desse hormônio começa a cair de 1% a 2% por ano a partir dos 40 anos. Até 15% dos homens podem sofrer do chamado déficit androgênico do envelhecimento masculino (Daem), distúrbio reconhecido pela medicina desde 1994, caracterizado por acentuada redução da produção de testosterona.

Já as repercussões da insuficiência estrogênica na menopausa a curto, médio e longo prazo são bem conhecidas. Os sintomas incluem fogachos ou ondas de calor, diminuição da lubrificação vaginal, sem falar no aumento do risco de doenças cardiovasculares, osteoporose e demências. Muito se fala também nos benefícios da terapia de reposição hormonal, que além do aspecto preventivo produz resultados importantes em termos de

qualidade de vida. Obviamente há riscos inerentes, mas que podem ser controlados pelos médicos, os quais devem levar em conta fatores como tipo e dosagem de hormônio, via de administração, início e duração do tratamento, antecedentes familiares e pessoais de câncer de mama, entre outros. Nos homens, porém, os efeitos da insuficiência androgênica precisam ser analisados com mais cuidado. Apenas 4% dos casos de disfunção sexual masculina têm causa hormonal. Muitas vezes os sintomas atribuídos ao hipoandrogenismo podem ser decorrentes de doenças como diabetes, hipertensão, depressão, ou do uso de medicamentos. Embora certos níveis de testosterona sejam necessários para manter a libido e a capacidade erétil, parece que os idosos precisam de menos hormônios. De fato, é extremamente difícil determinar os níveis necessários de hormônio sexual masculino para a manutenção da atividade sexual em pessoas saudáveis e sem fatores de risco (não -hormonais) facilitadores da disfunção sexual.

Nas mulheres, além do decréscimo da função ovariana, a menopausa implica alterações significativas nos mecanismos de feedback entre duas regiões cerebrais: hipotálamo e hipófise. A hipótese mais aceita atualmente é a de que essas estruturas se tornem menos sensíveis ao estrógeno. Além disso, parece haver diferentes fases, durante a transição menopáusica, de resposta do eixo hipotálamo-hipófise. Com o passar do tempo, níveis de estrógeno antes capazes de inibir a secreção de hormônio luteinizante (LH) pela hipófise já não conseguem exercer o mesmo efeito.

Os níveis de LH são maiores em mulheres na perimenopausa – fase de transição que marca o fim da vida reprodutiva feminina e antecede a última menstruação. É por isso que as ondas de calor e os distúrbios do sono, por exemplo, são mais comuns nessa etapa do que após a extinção do ciclo menstrual, embora seja importante frisar que nem todas as mulheres relatam alterações físicas e psíquicas. A manifestação desses sintomas pode ser resultado de uma sensibilidade diferenciada aos hormônios sexuais nos mais diversos centros cerebrais.

EFEITOS ESTRUTURAIS

Sabe-se hoje que distúrbios neurológicos e psiquiátricos manifestam ­se de formas diferentes quanto a origem, riscos, progressão e processo de recuperação em homens e mulheres. Embora não se conheçam precisamente as causas desse fenômeno, sabe-se que as concentrações de estrógeno ou de progesterona, ou a expressão de seus receptores, provavelmente desempenhem papel importante. O estrógeno é sintetizado em diversas regiões cerebrais – tanto no homem como na mulher – graças a uma enzima, chamada aromatase, que converte testosterona em hormônio sexual feminino. Essa produção local de estrógeno é essencial para o desenvolvimento cerebral, influenciando tanto a diferenciação quanto a plasticidade neuronal, o que implica efeitos estruturais e funcionais, respectivamente. Além disso, o estrógeno modula a atividade de vários neurotransmissores, como acetilcolina, serotonina, dopamina, bem como a transmissão adrenérgica. Isso poderia explicar seu efeito tônico mental, capaz de diminuir a ansiedade e melhorar o humor e a memória em algumas mulheres tratadas com terapia hormonal estrogênica na perimenopausa.

Parcela significativa das mulheres tem expectativas desfavoráveis em relação à menopausa, e muitas desenvolvem sintomatologia física e psíquica importante no climatério. Isso ocorre particularmente naquelas que apresentam transtorno disfórico pré-menstrual – forma grave de tensão pré-menstrual (TPM) -, o que sugere que os estados fisiológico e psicológico prévios seriam importantes preditores da interpretação e vivência da menopausa.

Vários autores não encontraram evidência de que a instalação da menopausa esteja associada à depressão. No entanto, o período prolongado de perimenopausa (no mínimo 27 meses) representaria um risco moderado ao humor depressivo. Segundo alguns estudos, o aumento na incidência de depressão na perimenopausa estaria associado a episódios depressivos anteriores, bem como a aspectos socioeconômicos. Outros fatores aparentemente envolvidos são históricos de transtorno disfórico pré-menstrual e de depressão pós-parto, responsabilidade como cuidadora, baixo nível educacional, luto e doenças crônicas.

No caso da menopausa cirúrgica, por meio da remoção do útero (histerectomia) com ou sem a retirada dos ovários e trompas (ooforectomia), os fatores de risco para depressão apresentam algumas diferenças em relação à menopausa natural. A boa preparação cirúrgica – que inclui a avaliação das emoções e das expectativas da paciente – é muito importante para minimizar o impacto do procedimento. Nessas circunstâncias o humor depressivo parece estar associado a histórico de depressão, idade jovem, apoio social inadequado, problemas conjugais, baixo nível socioeconômico, histórico de múltiplas cirurgias e cirurgia em situação de emergência. Alguns estudos indicam que mulheres que estão na perimenopausa ou na pós-menopausa há pouco tempo podem se beneficiar do efeito positivo do estrógeno sobre o humor, independentemente das possíveis causas da depressão. O mesmo parece ocorrer em relação à memória verbal. Os resultados em mulheres na pós-menopausa tardia são negativos.

CASTRAÇÃO QUÍMICA

Já a literatura científica sobre depressão ou sintomas depressivos e níveis de testosterona em homens de meia-idade parece equivocada. Embora muitos ensaios clínicos com andrógenos incluam questionários de humor ou depressão, não há evidências que indiquem que o declínio de testosterona seja um fator de risco significativo para a depressão, ainda que alguma influência no humor deprimido não possa ser totalmente excluída. Alguns trabalhos demonstraram a associação entre castração química e maior incidência de depressão, além de aumento significativo dos níveis plasmáticos da proteína beta-amiloide, a mesma envolvida na degeneração neurológica observada na doença de Alzheimer.

Vários estudos sobre a relação entre níveis de andrógenos e desempenho cognitivo têm produzido resultados inconsistentes, sugerindo ser necessário que se investigue melhor o papel dos hormônios em vários domínios das funções cognitivas. A melhora na memória verbal, por exemplo, poderia ser explicada pela conversão de testosterona ou andrógeno em estrógeno pela enzima aromatase. Portanto, no estágio atual das pesquisas é impossível destacar qualquer benefício cognitivo da administração de testosterona.

APELO DA MÍDIA

Ao contrário da grande maioria dos estudos que mostra melhora significativa da qualidade de vida de mulheres na menopausa com terapia de reposição hormonal (quando não houver contra­indicações), os resultados do tratamento análogo nos homens são amplamente negativos. Estudos recentes contrariam os mais antigos, nos quais as justificativas giravam em torno da melhor qualidade de vida dos homens submetidos à reposição de testosterona a longo prazo. Mesmo com o apelo da mídia, que exalta a importância da qualidade de vida dos homens na “andropausa”, até o presente momento não há estudos que confirmem tal crença. Tampouco há argumentos sólidos para o tratamento de idosos assintomáticos, mesmo quando detectada a diminuição da produção de testosterona.

A reposição androgênica deve ser restrita a pacientes sintomáticos, com níveis de testosterona bem inferiores aos valores de referência, e administrada somente depois da exclusão de outros fatores, como depressão, stress e diabetes, que podem causar redução da libido e disfunção erétil, por exemplo. Quando houver indicação, deve-se optar por doses baixas do hormônio masculino, tendo em conta a exacerbação de doenças dependentes da ação da testosterona, como hiperplasia benigna da próstata, câncer prostático, e ritrocitose (aumento do número de hemácias) e apneia do sono. É preciso prudência e muita investigação clínica, uma vez que os dados de que dispomos ainda são muitos limitados. Estudos de longo prazo, como os realizados para a terapia hormonal de mulheres na menopausa, são necessários para conhecer os riscos associados a esse tipo de tratamento.

A SINERGIA ENTRE CÉREBRO E OVÁRIOS

Os hormônios sexuais femininos – estrógeno e progesterona – são produzidos nos ovários, mas sua síntese está sujeita ao controle de um circuito regulatório no qual duas regiões cerebrais desempenham papel decisivo: o hipotálamo e a hipófise (glândula situada na parte inferior do cérebro).

Na primeira metade do ciclo menstrual, chamada folicular, o nível de estrógeno no sangue é muito baixo. No hipotálamo, isso estimula a síntese dos hormônios liberadores de gonadotropina. Um desses mensageiros químicos, o FSR-RF (sigla em inglês para fator liberador do hormônio folículo-estimulante), induz na hipófise a liberação do hormônio folículo-estimulante (FSH), que, então, via corrente sanguínea, chega aos ovários. Ali, o FSH intensifica a síntese de estrógeno, ao mesmo tempo que estimula o amadurecimento de um óvulo.

Quando o nível de estrógeno atinge determinado patamar, o hipotálamo interrompe a produção do FSH-RF e intensifica a de LH-RF (sigla em inglês para fator liberador do hormônio luteinizante). Esse segundo hormônio liberador de gonadotropina provoca a ovulação e, com o auxílio da progesterona produzida nos ovários, prepara a mucosa uterina para a implantação de um embrião. Caso não ocorra a fecundação, a concentração de estrógeno no sangue diminui drasticamente e, em consequência disso, a mucosa do útero é expelida, dando origem ao fluxo menstrual. Um novo ciclo, então, tem início.

Além da diminuição da função ovariana, com o avançar da idade observam-se também alterações nos mecanismos de retro- alimentação que envolvem hipotálamo e hipófise. Pesquisas recentes sugerem que essas estruturas cerebrais tornem-se menos sensíveis ao estrógeno em mulheres na perimenopausa. Além disso, os mesmos níveis desse hormônio, que estimulam a secreção de LH, já não são suficientes para fazer o mesmo nas mulheres mais velhas. Por outro lado, os níveis de LH costumam estar mais altos na perimenopausa, mesmo com concentrações de estrógeno que inibiriam a secreção de LH em mulheres mais jovens. É nesse período que antecede a menopausa que ocorrem as ondas de calor e os distúrbios de sono. A terapia à base de estrógeno costuma ser eficaz contra esses sintomas. Todas essas observações apoiam a hipótese da diminuição da sensibilidade do cérebro aos hormônios ovarianos, marcando o fim de uma sinergia neuroendócrina e da fase reprodutiva da mulher.

O TEMPO COMO ALIADO

Nos últimos anos, estudos realizados com imageamento cerebral revelaram que, com o transcorrer do tempo, redes neurais são reestruturadas e o sistema nervoso tanto de homens quanto de mulheres passa a ativar áreas que até então eram pouco utilizadas no cérebro. Como a expectativa de vida aumentou, o ingresso efetivo na aposentadoria é cada vez mais tardio e as pessoas permanecem intelectual e profissionalmente ativas por mais tempo, faculdades como cognição e memória tendem a ser exercitadas e fortalecidas por períodos mais longos. Segundo especialistas como o psiquiatra Leonardo Caixeta, professor de neurociências da Universidade Federal de Goiás (UFG) e autor do livro Demência Uma abordagem multidisciplinar, a prática frequente de atividades que estimulam as funções cerebrais (como a leitura, por exemplo) pode retardar a instalação da demência.

Autor: Vocacionados

Sou evangélico, casado, presbítero, professor, palestrante, tenho 4 filhos sendo 02 homens (Rafael e Rodrigo) e 2 mulheres (Jéssica e Emanuelle), sou um profundo estudioso das escrituras e de tudo o que se relacione ao Criador.