OS DIFERENTES GRAUS DE AUTISMO
A psicóloga e neuropsicóloga Camilla Mazetto ressalta que o trabalho com distúrbios de aprendizagem, transtornos de comunicação, desenvolvimento cognitivo e socioemocional parte do conhecimento acumulado no campo das neurociências.
Especializada em avaliações compreensivas para indivíduos com transtornos do espectro autista (TEA) ou com dificuldades de comunicação social e de desenvolvimento global, a psicóloga Camilla Mazetto trabalha com duas metodologias terapêuticas principais: a terapia de troca e de desenvolvimento (TED) e o método Ramain.
Criada para atender as necessidades de crianças pequenas com distúrbios de comunicação e interação, como nos quadros de autismo, a TED é uma abordagem de origem francesa e de natureza neurodesenvolvimental, sendo seus efeitos positivos ratificados por estudos científicos clínicos e de neuroimagem cerebral.
O Ramain segue princípios atuais das neurociências e é indicado para crianças, adolescentes e adultos com distúrbios emocionais, de aprendizagem e desenvolvimento. Tanto o método Ramain quanto a TED são metodologias de ampla fundamentação científica e alinhadas às pesquisas de ponta em neurociências.
Além de psicóloga, Camilla é neuropsicóloga, pós doutora em Psicopatologia e Processos de Saúde pela Universidade Sorbonne Paris Cité e doutora em Psicologia da Aprendizagem e do Desenvolvimento Humano pela Universidade de São Paulo (USP).
Atualmente reside em Nova Iorque, onde realiza seu segundo mestrado pela Universidade de Nova Iorque (NYU).
“Minhas atividades envolvem a avaliação e o atendimento clínico a crianças com suspeitas de transtornos de neurodesenvolvimento, orientação a famílias, supervisão e formação de profissionais. Além disso, sou pesquisadora pela Universidade Sorbonne Paris Cité em parceria com a Universidade de São Pau lo. No Brasil, coordeno as atividades de formação e de intervenção clínica na TED, na Cari Psicologia e Educação”, revela.
SUA ESPECIALIDADE É TRATAR CRIANÇAS INDIVIDUALMENTE OU EM GRUPO, COM TRANSTORNOS DE DESENVOLVIMENTO, DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM E INTEGRAÇÃO SOCIAL, O QUE REMETE À INDIVÍDUOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). O QUE VOCÊ DIRIA QUE HÁ DE NOVIDADES NO TRATAMENTO DESSAS PESSOAS?
CAMILLA: O tratamento de crianças com TEA e outras dificuldades de desenvolvimento, como as citadas acima, vem se tornando cada vez mais baseado em pesquisas científicas que buscam validar a efetividade das intervenções. Atualmente, o trabalho com distúrbios de aprendizagem, transtornos de comunicação, desenvolvimento cognitivo e socioemocional parte do conhecimento que foi sendo acumulado no campo das neurociências. Compreender como o cérebro se desenvolve para permitir que as crianças aprendam a se comunicar e se relacionar com o ambiente e com as pessoas é essencial para as terapias e tratamentos mais atuais na área. Hoje, conhecemos o conceito de plasticidade neuronal, que é a capacidade que o cérebro tem de se modificar a partir das experiências vividas pelo indivíduo. Dessa forma, as intervenções na área dos transtornos de desenvolvimento buscam influenciar o desenvolvimento do cérebro de modo positivo, para vencer as eventuais dificuldades observadas no comportamento da criança. Também é uma tendência atual buscar intervir o mais cedo possível, já que os estudos recentes descrevem respostas muito positivas quando as crianças iniciam o tratamento em idade precoce. Nos últimos anos temos observado um interesse crescente por abordagens que consideram o ambiente natural da criança, seus interesses e habilidades e que buscam estimular o exercício das funções neuropsicológicas de modo mais espontâneo e menos baseado no treino de habilidades. Pais, educadores e professores também são orientados nessa mesma direção, sendo que o trabalho com uma equipe multidisciplinar continua a ser relevante para as abordagens mais atuais na área.
VOCÊ TRABALHA COM DUAS MÉTODOLOGIAS TERAPÊUTICAS PRINCIPAIS: A TERAPIA DE TROCA DE DESENVOLVIMENTO (TED) E O MÉTODO RAMAIN. PODE EXPLICAR, EM LINHAS GERAIS, O QUE É A TED?
CAMILLA: A terapia de troca de desenvolvimento, ou thérapie d’échange et developpement (TED) no original em francês, é uma das abordagens pioneiras em considerar o autismo como uma condição decorrente de alterações no desenvolvimento neurofisiológico. A TED considera que as particularidades de comportamento que caracterizam essa condição seriam a consequência de uma “insuficiência na modulação cerebral”. Esse funcionamento alterado do sistema nervoso central produz perturbações maiores, que afetam as funções neuropsicológicas fundamentais, resultando em dificuldades no desenvolvimento global da criança. A TED foi criada no Departamento de Psiquiatria da Universidade de Tours, na França, há aproximadamente 40 anos, e introduzida no Brasil há mais de 15 anos. Num primeiro momento, ela foi aplicada a crianças portadoras de distúrbios autísticos graves, e depois passou a ser usada também com crianças que apresentavam outros transtornos do desenvolvimento. A TED segue uma perspectiva desenvolvimental e neurofuncional, buscando desenvolver as capacidades de base para o desenvolvimento cognitivo e socioemocional: comunicar, trocar com o outro, estar atento, imitar, adaptar-se ao ambiente. São essas habilidades que ajudarão a criança a aproveitar plenamente as outras intervenções educativas e terapêuticas coordenadas, que ela pode realizar em seguida. A TED é uma abordagem naturalística por excelência, que considera os processos de “aquisição livre” e de “curiosidade fisiológica” para a aprendizagem e o desenvolvimento. Em outras palavras, a TED apoia-se no prazer compartilhado entre criança e terapeuta para mobilizar as funções de base à comunicação social, sem recompensas ou punições. Uma maneira simples para entender a TED é pensar na terapia como uma “ginástica da interação”, que a criança realiza a intervalos regulares, com um terapeuta disponível e tranquilo, paciente em relação ao seu ritmo de desenvolvimento, mas ativo em suas solicitações e fiel a seu objetivo de ampliar as possibilidades de interação da criança. Pelo exercício constante dessas funções de base, tanto na terapia quanto no ambiente familiar, a criança passa a apresentar comportamentos mais adaptados, além de ampliar suas possibilidades de comunicação. A TED não é uma técnica educativa ou comportamental. Desde sua origem, é uma prática com embasamento científico, apoiada em estudos clínicos e em exames neurofuncionais que avaliam o alcance de sua influência sobre os processos comunicativos e de interação social, na intervenção precoce.
É CORRETO DIZER QUE A PROPOSTA DA TED É AJUDAR A CRIANÇA A EXERCITAR AS FUNÇÕES NEUROPSICOLÓGICAS MAIS FRÁGEIS, PRECOCEMENTE, PERMITINDO A ELA DESENVOLVER AS CAPACIDADES DE BASE PARA O DESENVOLVIMENTO COGNITIVO E SOCIOEMOCIONAL?
CAMILLA: Sim. Os objetivos da terapia e as funções-alvo são feitas a partir de uma avaliação multidisciplinar com a utilização de instrumentos (escalas e testes) especificamente adaptados para essa população. Atualmente, coordeno a pesquisa para a validação brasileira da Bateria de Avaliação Cognitiva e Socioemocional (BECS), que é uma escala criada na França para investigar os pontos fracos e fortes do desenvolvimento de crianças com TEA. A BECS será publicada em breve no Brasil pela Editora Hogrefe, sendo que nosso estudo está sendo realizado em três regiões brasileiras, com um grupo controle de crianças típicas e outro grupo com crianças dentro do espectro. É uma escala que permite construir os objetivos terapêuticos na TED e pode ser utilizada para acompanhar a evolução da criança na terapia. Ela também é muito útil para orientar os pais.
NA PRÁTICA, COMO ELA FUNCIONA, OU SEJA, O QUE É FEITO EFETIVAMENTE COM O PACIENTE?
CAMILLA: A primeira etapa de uma intervenção em TED é a avaliação neurofuncional e desenvolvimental, realizada por uma equipe multidisciplinar. Em seguida, o projeto terapêutico personalizado é elaborado, sendo sistematicamente reajustado em função da evolução da criança. Diversas sessões de 30 a 45 minutos, aproximadamente, podem ser propostas por semana. O tratamento é potencializado no ambiente familiar e escolar, sendo que pais, cuidadores e professores podem transpor os princípios da terapia para todas as situações de vida da criança. Durante a sessão de TED, a criança é solicitada e acompanhada em diferentes brincadeiras adaptadas a seu nível de desenvolvimento, considerando seus interesses e habilidades. As sessões se passam em uma sala sem objetos ou decorações que possam distrair a criança e as sequências de brincadeiras são apresentadas em um ambiente de tranquilidade, disponibilidade e reciprocidade, evitando qualquer invasão sensorial do meio externo. A única fonte de interesse é o adulto, que solicita claramente a atenção da criança, convidando-a a compartilhar, de maneira estruturada e organizada, as diferentes atividades com ele. O objetivo não é o do desempenho, mas, principalmente, o da participação da criança nas atividades, privilegiando-se o bem-estar e o sucesso. O adulto procura perceber quando a criança começa a se distrair ou se agitar, e a brincadeira pode então ser completada mais rapidamente. Se o terapeuta não pôde antecipar a ruptura, ele retoma a atividade com a criança para ajudá-la a terminar, com um apoio mais intenso. Por outro lado, a mais discreta manifestação de interesse ou tentativa de resposta por parte da criança é encorajada. Quando sobrevêm momentos de agitação, o adulto não expressa seu desacordo, ignora os comportamentos desadaptados e segue a sequência de trocas, continuando a solicitar a criança. Por sua calma e paciência, o terapeuta consegue, assim, facilitar uma comunicação mais adaptada. A ordem de sucessão das atividades ao longo de uma sessão é cuidadosamente organizada em função das reações e comportamentos da criança. Essa ordem pode variar de uma sessão a outra, ou mesmo no interior de uma mesma sessão. Em geral, para evitar os momentos de indisponibilidade da criança, os momentos de maior relaxamento e as atividades mais sustentadas se alternam. Fazer suceder as atividades em uma ordem anteriormente definida, mas variável, tem como objetivo introduzir a cada vez um interesse novo, sem inquietar a criança. As atividades propostas respondem aos objetivos terapêuticos: praticar esse ou aquele domínio funcional anteriormente percebido como frágil. Por exemplo, para melhorar a atenção sustentada, repete-se regularmente, de uma sessão a outra, uma atividade que interesse particularmente a criança, buscando ampliar o tempo de participação e troca. As atividades tornam-se mais e mais complexas de acordo com a evolução da criança, mas quando parecem difíceis ela é ajudada, acompanhada e sustentada. Tudo é feito para evitar o fracasso e o desencorajamento, e para que a participação da criança seja motivada pelo prazer compartilhado em cada nova situação de interação. As atividades são propostas uma a uma. A duração de cada atividade (de poucos minutos) deve ser adaptada continuamente às possibilidades de atenção e de concentração da criança, o objetivo sendo o de aumentar o tempo de atenção sustentada ao longo das sessões.
QUE TIPO DE PROGRESSOS VOCÊ CONSEGUE OBTER COM ESSA METODOLOGIA?
CAMILLA: Diversos estudos realizados tanto no Brasil quanto na França e em outros países que implementaram a TED (tal como Itália, Líbano, Bélgica e Canadá ) sugerem ganhos significativos do ponto de vista desenvolvimental e comportamental, além de evidenciarem mudanças nos processos neurológicos subjacentes: o funcionamento do cérebro de pacientes autistas passa a ser mais parecido com o de indivíduos com desenvolvimento típico em áreas tais como a percepção visual e auditiva. Além disso, as pesquisas e a observação clínica colocam em evidência uma diminuição dos comportamentos desadaptados das crianças em diferentes domínios funcionais: a atenção, a imitação, o contato com o outro e a comunicação, associada a uma clara melhora de suas capacidades cognitivas e socioemocionais. A observação clínica também sugere que crianças que iniciam a terapia precocemente chegam a superar muitas das dificuldades características do autismo, e que esses ganhos se sustentam ao longo do tempo. Há uma ampliação nítida das capacidades de comunicação, interação social e regulação das emoções e do comportamento.
COMO SE DEFINE O MÉTODO RAMAIN?
CAMILLA: O método Ramain é uma intervenção psicoterapêutica, que também pode ser considerada neuropsicológica, que se baseia em uma visão multidimensional do ser humano. Nessa metodologia os fatores intelectuais, sociais, emocionais e motores são trabalhados em conjunto, sendo que o objetivo do método é facilitar o desenvolvimento global da pessoa por meio da estruturação mental. O método foi desenvolvido por Simone Ramain, por volta da década de 1960, na França, sendo hoje impulsionado pela associação internacional que leva seu nome. O Ramain se passa em grupo, em sessões estruturadas que seguem um programa de exercícios especialmente adaptado a cada etapa de desenvolvimento, os chamados dossiers. As atividades envolvem a atenção, a percepção, a compreensão, o raciocínio, a motricidade, a emoção e as relações sociais. Algumas situações ocorrem com materiais especiais a serem manipulados pelo paciente. Outras envolvem atividades ligadas ao cotidiano e à criatividade e outras situações propostas focam a percepção de si por exercícios de movimento corporal. Por essa razão é que muitas vezes o Ramain é considerado um método de psicomotricidade. No entanto, seu objetivo é mais amplo, sendo que o método considera a experiência no aqui e agora como o meio privilegiado para provocar o desenvolvimento global da pessoa. No caso de crianças, jovens e adultos com autismo, o Ramain favorece a adaptação social, a flexibilidade mental, a quebra de automatismos (estereotipias mentais e de comportamento), a ampliação dos interesses e a regulação das emoções. No Ramain, todas as atividades são integradas e ajudam a harmonizar o funcionamento cerebral, o que permite uma expressão melhor das potencialidades da pessoa.
EM QUE SITUAÇÕES É ACONSELHÁVEL USAR O MÉTODO?
CAMILLA: Como o método Ramain é formado por diversas programações de exercícios (dossier) que se adaptam ao nível de desenvolvimento de cada indivíduo, ele pode ser utilizado em diversos contextos e com populações variadas. Pode ser aplicado em escolas, para facilitar os processos de aprendizagem e de desenvolvimento socioemocional, e também no contexto clínico, com o objetivo de ajudar pessoas com dificuldades emocionais, intelectuais e motoras a desenvolverem seu potencial e autonomia. Há experiências com o método Ramain também em contextos organizacionais. No caso específico do TEA existe um dossier especificamente voltado às crianças do espectro, além de outras programações que podem ser utilizadas com jovens e adultos com essa mesma condição.
O RAMAIN SE UTILIZA DE VÁRIOS EXERCÍCIOS PROGRAMADOS, OS QUAIS SÃO UTILIZADOS DENTRO DE UMA LINHA PSICOPEDAGÓGICA PRÓPRIA. QUE TIPOS DE EXERCÍCIOS SÃO ADOTADOS?
CAMILLA: Em linhas gerais, os exercícios Ramain podem ser divididos em três grandes domínios: aqueles que favorecem os processos sensoriais e perceptivos, aqueles que envolvem a percepção de si mesmo pelo movimento corporal e aqueles que envolvem o raciocínio, ou seja, as funções neuropsicológicas mais superiores, tais como a abstração e as funções executivas (aquelas que nos permitem tomar decisões, planejar ações e regular nosso comportamento). A variedade de exercícios é grande, e eles tomam significado no contexto criado pelo terapeuta, pelo próprio indivíduo e pelo grupo, sendo que são apenas pretextos para que o sujeito experimente maior compreensão de si e para que os processos de estruturação mental possam ocorrer. No caso de crianças pequenas com distúrbios de desenvolvimento, a estruturação mental ocorre pela integração dos exercícios ao longo das sessões. Por exemplo, em uma determinada sessão um exercício de triagem de frutas pode ser apresentado, no qual as crianças podem explorar critérios como tamanho, forma e textura, frutas que se comem com casca ou sem, ou qualquer outro critério que favoreça a percepção e a flexibilidade mental. Em uma sessão posterior, um exercício de ditado pode ser proposto com fotos de frutas, no qual as crianças irão encontrar imagens iguais às frutas apresentadas e organizá-las sobre a mesa, seguindo critérios de organização previamente definidos. Finalmente, uma ida ao mercado favorecerá uma experiência adaptativa e social, seguida da realização de uma salada de frutas em grupo, na qual a integração de funções comunicativas, intelectuais, motoras e emocionais será trabalhada. Essa é apenas uma das muitas situações propostas, sendo que as atividades e os materiais são muito variados e envolvem também as habilidades de motricidade fina e global, por exemplo.
EM QUE O RAMAIN DIFERE DA TED?
CAMILLA: O método Ramain segue uma programação de exercícios estruturados, enquanto na TED as atividades são propostas seguindo objetivos individualizados e os interesses da criança. A TED é voltada para a intervenção precoce, sendo que as brincadeiras são de natureza socioemocional. Já no Ramain, as sessões são bastante variadas, mas os exercícios apresentados seguem uma programação previamente estabelecida, que garante a integração das funções neuropsicológicas. O Ramain pode ser utilizado com crianças, adolescentes e adultos, com ou sem distúrbios, dado que as diversas programações se adaptam ao nível de desenvolvimento da pessoa.
AMBOS PODEM SER UTILIZADOS POR QUAISQUER PESSOAS QUE TENHIAM OS PROBLEMAS JÁ MENCIONADOS?
CAMILLA: Sim. A avaliação inicial irá ajudar a determinar qual intervenção é a mais indicada, considerando o nível de desenvolvimento da criança. No entanto, ambas só podem ser realizadas por profissionais certificados. A certificação é garantida pelas instituições brasileiras e internacionais responsáveis pela difusão dos métodos: Cari Psicologia e Educação (São Paulo), Instituto Simonne Ramain (Paris), Université François Rabelais (Tonrs).
EXISTE ALGUM LIMITE DE IDADE PARA A APLICAÇÃO DE AMBOS OS MÉTODOS E A PARTIR DE QUE IDADE PODEM SER USADOS?
CAMILLA: A TED é utilizada principalmente com crianças pequenas a fim de intervir no momento em que a plasticidade cerebral é mais importante. Ela é uma intervenção precoce, adequada a crianças a partir de um ano e meio. Apesar disso, não há um limite de idade estabelecido para a TED, dado que seus princípios gerais podem ser transpostos a diversos contextos e podem ser adaptados a idades mais avançadas, quando necessário. O método Ramain é indicado para crianças com idade de desenvolvimento a partir de 4 anos, podendo ser utilizado ao longo da vida.
OS MÉTODOS PODEM SER USADOS NOS DIFERENTES GRAUS DE AUTISMO?
CAMILLA: Sim. Ambos os métodos podem ser utilizados nos diferentes graus de autismo, sendo que o programa terapêutico individualizado é determinado após uma avaliação multidisciplinar e discussões em equipe.
OS DOIS MÉTODOS PODEM SER APLICADOS EM PACIENTES COM OUTRAS PATOL0GIAS QUE NÃO ESSAS DESCRITAS ACIMA, NO ASPERGER, POR EXEMPLO?
CAMILLA: Sim. Por se basearem em uma perspectiva desenvolvimental e também neurofuncional, ambas as metodologias podem ser utilizadas no trabalho com diversos distúrbios. A TED é geralmente indicada a crianças pequenas com suspeita de atrasos de desenvolvimento e de comunicação, dificuldades de interação social e de regulação emocional, além dos TEA. Já o Ramain pode ser utilizado com crianças e jovens com dificuldades de aprendizagem, distúrbios de ansiedade ou depressão, alterações de pensamento e disfunções executivas, entre outros.
EM QUE MEDIDA AS FAMÍLIAS E O AMBIENTE ESCOLAR COLABORAM COM O ÊXITO DO TRATAMENTO NESSAS DUAS FRENTES?
CAMILLA: A família e a escola são essenciais para determinar o êxito das intervenções. Em qualquer abordagem psicoterapêutica, os aspectos psicossociais devem ser contemplados, de modo a potencializar a evolução da criança e seu desenvolvimento. Nesse sentido, tanto a TED quanto o Ramain devem ser acompanhados de sessões de orientação sistemática aos pais e à escola.
A APLICAÇÃ0 DAS METODOLOGIAS AJUDA A CRIANÇA EM SEU DESENVOLVIMENTO ESCOLAR?
CAMILLA: Por focar a integração neurofuncional, ambas as metodologias favorecem a integração escolar. No caso de crianças pequenas em TED, a ampliação das possibilidades de comunicação, regulação emocional e atenção compartilhada favorecem a adaptação social e as aprendizagens na escola. Do mesmo modo, o método Ramain ajuda a criar as condições necessárias para o desenvolvimento escolar pela integração dos aspectos afetivos, intelectuais, motores e sociais. O Ramain coloca ênfase na autonomia pessoal e no desenvolvimento das habilidades de flexibilidade e espontaneidade que permitirão à pessoa se colocar de modo mais adaptado nos diversos contextos de sua vida.
APESAR DE SEREM OBJETO DE ESTUDOS CIENTÍFICOS NACIONAIS E INTERNACIONAIS, POR QUE ESSAS METODOLOGIAS AINDA SÃO POUCO CONHECIDAS PEL0 PÚBLICO EM GERAL?
CAMILLA: Acredito que a difusão desses métodos no Brasil é dificultada por diversos fatores. Em primeiro lugar, observamos uma tendência muito forte em seguir propostas desenvolvidas nos Estados Unidos, que se anunciam como as únicas intervenções com eficácia comprovada. No entanto, há pouca atenção a outras abordagens que também se baseiam em evidências científicas, tais como a TED e o Ramain, cuja difusão científica foi feita em grande parte em língua francesa. Além disso, o ensino dessas metodologias é garantido pelas associações internacionais que regulam sua prática, e não estão presentes ainda de modo sistemático nas universidades brasileiras.
Você precisa fazer login para comentar.