DETECÇÃO PRECOCE DA ESQUIZOFRENIA
Desde os primeiros sintomas até a identificação da doença decorrem de um a dois anos. Fazer um rápido diagnóstico pode ser decisivo para um bom prognóstico.
Tudo começou com uma suspeita de “crise de adolescente”. Aos 17 anos, de modo quase imperceptível, o comportamento de João (nome fictício) começou a mudar. O interesse pela escola, assim como pelas peladas de futebol com os amigos, aos poucos foi sumindo. Nos fins de semana, não tinha mais vontade de sair. Ficava muito tempo fechado no quarto, às vezes lendo, às vezes sem fazer nada. Os pais percebiam nele uma irritação frequente que oscilava com tristeza. Inicialmente, suspeitaram de uma crise típica da adolescência, mas com o passar dos meses começaram a se preocupar, pois ele só piorava. Após um ano e meio, notaram que João falava coisas esquisitas e não gostava mais de sair de casa, alegando que as pessoas o olhavam. Queixava-se de rirem dele e de sensações estranhas no corpo como uma espécie de “eletricidade”. Decidiram então leva-lo ao psiquiatra, apesar de sua resistência.
Conversando com o médico, João contou das vozes que lhe falavam e zombavam dele. Sentia-se observado e controlado por raios magnéticos emitidos de aparelhos ocultos em vários lugares. Com isso, imaginava ter seu pensamento monitorado. Sentia também que um chip de computador havia sido inserido em seu corpo, para ajudar esse controle. Com tudo isso, estava angustiado e perplexo. Os pais relataram sua apatia e seu desinteresse, além da perda de vivacidade. O psiquiatra examinou-o detalhadamente e formulou a hipótese de esquizofrenia. Medicou-o e após algumas semanas João sentia-se melhor. As vozes tinham desaparecido, sua mente já não parecia mais tão controlada. No entanto, continuava apático. Sua melhora foi gradual, mas, mesmo após meses de tratamento com medicação, ainda não tinha voltado a ser como era antes de adoecer.
Desde os primeiros sintomas, foram quase dois anos até que João fosse a um psiquiatra. Esse prazo, no entanto, está na média do que costuma ocorrer com a maioria dos pacientes. Mas a detecção precoce de uma doença como a esquizofrenia pode ser decisiva para um tratamento bem-sucedido.
Em medicina, como em geral na vida, melhor prevenir que remediar. O conceito de prevenção é largamente adotado na área médica. A chamada prevenção primária visa evitar que uma doença ocorra; o exemplo mais comum é a vacinação em larga escala. A secundária consiste na detecção precoce de um distúrbio (muitas vezes ainda assintomático) ou de seus fatores de risco. A prevenção terciária, por fim, visa evitar ou reduzir as incapacidades provocadas por uma doença e impedir seu agravamento. Em psiquiatria, entretanto, o conceito de prevenção primária ou secundária ainda é, proporcionalmente pouco utilizado.
DOENÇA CRÔNICA
A esquizofrenia, doença grave e de evolução crônica, que acomete o adulto jovem e cujo tratamento envolve o uso contínuo de medicação e a reabilitação psicossocial, representa um sério problema de saúde pública. Durante sua fase aguda, a doença se manifesta com sintomas como delírios e alucinações (chamados sintomas positivos). Na fase de remissão, surgem principalmente sintomas como embotamento afetivo, perda da iniciativa, desinteresse, pobreza de discurso (denominados sintomas negativos). Seu curso é crônico, tipicamente alternando episódios agudos (surtos) com períodos de remissão parcial dos sintomas. Seu início geralmente insidioso, no fim da adolescência, e o fato de que pode deixar sequelas importantes (especialmente os sintomas negativos) tornam fundamental a detecção e o tratamento precoces antes do primeiro surto.
Vários estudos realizados em diferentes países na última década mostraram o atraso de um ou dois anos entre o início da psicose até sua detecção e o tratamento adequado (em geral medicações e/ou hospitalização). Este período costuma ser caracterizado com a sigla DUP (em inglês, duration of untrated psychosis). Pesquisas recentes demonstraram que o primeiro episódio é uma excelente oportunidade terapêutica e um momento crítico, pois provavelmente a cronicidade se “instala” no curso inicial da doença. Por isso, um tratamento rápido e eficaz parece estar associado a um melhor prognóstico.
Segundo R. Wiatt e J. Henter, o termo “intervenção precoce”, em psiquiatria, engloba vários objetivos. Primeiramente, a detecção na comunidade de indivíduos com alto risco ou com sintomas prodrômicos (da etapa inicial de uma doença), para reduzira morbidade e talvez a incidência das psicoses. Em seguida, a identificação e prevenção dos fatores de risco desses transtornos, para reduzir sua incidência. Por fim, a intervenção precoce com medicações e abordagens psicossociais para pessoas no primeiro surto, para reduzir a morbidade dos transtornos.
Existem várias razões para a DUP ser tão longa, incluindo falta de percepção dos sintomas, negação da doença, estigma, falta de motivação, de acesso a intervenções adequadas, de informações sobre doenças mentais e psicoses na comunidade e entre os profissionais de saúde, rede social pobre e retraimento social. Além disso, o primeiro contato com serviços de saúde geralmente não se dá com o psiquiatra. Como descrito no exemplo acima, passaram-se vários meses até que João chegasse a uma avaliação psiquiátrica. Admite-se hoje que desde as primeiras manifestações inespecíficas apresentadas por ele já havia sintomas iniciais da doença. Portanto, quando o tratamento chegou até João o quadro estava avançado. Mas se os pesquisadores admitem que a intervenção nas fases precoces da esquizofrenia poderia reduzir a gravidade da doença, um dos desafios atuais é identificar precocemente tais pacientes. A demora na identificação da doença poderia ser minimizada se a comunidade e os médicos não-psiquiatras tivessem informações sobre os serviços de saúde mental existentes, conscientização sobre doença mental, em especial as psicoses, e sobre a importância da detecção precoce e opções de tratamento.
Na maioria dos transtornos psicóticos os sintomas ou as alterações de comportamento relacionadas a eles são precedidos por sintomas leves e menos específicos, denominados prodrômicos. Uma fase prodrômica da esquizofrenia foi reconhecida a partir do começo do século XX. No entanto, essa fase não é diagnosticada como “doença”, pois compreende sintomas que podem existir sem que se desenvolva a esquizofrenia – tais como experiências mentais e comportamento “inadequadamente” adolescente. Alterações do comportamento habitual, insônia, inapetência, dificuldade de concentração, irritabilidade, depressão, isolamento social, queda no rendimento escolar são algumas dessas experiências.
S.W. Woods e colaboradores referem-se a um a nova população clínica, a dos pacientes com sintomas prodrômicos. Estes, quando comparados a outros pacientes psiquiátricos, que procuram tratamento, têm sintomas graves, que causam sofrimento a si e a seus familiares, com evidência de prejuízo cognitivo. Descreveram as principais razões para o ressurgimento do interesse nesta fase e sua identificação como: evidências de que o uso de antipsicóticos neste estágio está associado a um melhor prognóstico de longo prazo; os déficits associados à esquizofrenia já estão presentes no primeiro episódio psicótico, significando que poderiam estar presentes antes do
episódio; risco reduzido do uso de antipsicóticos de segunda geração quando comparados com os de primeira geração; evidências da identificação confiável e válida de sintomas prodrômicos para o risco de desenvolver esquizofrenia em um ano; em pacientes prodrômicos identificados, observou-se sofrimento destes e de seus familiares.
PRÉ-PSICOSE
Na definição retrospectiva de pró-dromo, este é um período de transtorno não psicótico, que precede o surgimento da psicose. Este conceito se alinha com o conceito histórico de pró-dromo na medicina, segundo o qual o termo só pode ser utilizado se precede a fase aguda da doença.
Apesar de o período prodrômico ser considerado precedente à doença propriamente dita, os estudos comparando crianças e adolescentes que se tornaram adultos normais e os que desenvolveram esquizofrenia mostram diferenças cognitivas, indicando uma verdadeira fase latente da doença, assim como consequências clínicas e sociais: sintomas inespecíficos e prejuízo no funcionamento oscilantes do aparecimento dos sintomas psicóticos positivos.
H.J Jackson e colaboradores investigaram 330 pacientes com primeiro episódio psicótico para comparar os sintomas prodrômicos entre as diferentes categorias diagnósticas e encontraram maior frequência destes nos pacientes com esquizofrenia e transtorno esquizofreniforme. Avaliando todas as categorias, os sintomas prodrômicos mais encontrados foram, isolamento social (52%), prejuízo nos papéis funcionais (44%) e ideias bizarras (38%). Outras pesquisas identificaram sintomas como o distúrbio da percepção do eu e preocupações exageradas e, como principais alterações de comportamento, abandono do estudo ou trabalho, perda ou mudança acentuada de interesses, passividade ou isolamento social marcante e mudança significativa e duradoura na aparência.
Aproximadamente de 10 % a 20% dos pacientes apontam o quadro psicótico franco sem um período prodrômico significante. Embora a maioria dos casos de esquizofrenia tenha um período prodrômico, não se sabe a frequência com que um transtorno psicótico se desenvolve em pessoas com sintomas prodrômicos. Sendo assim, é importante considerar quem está sob risco.
Como o conceito de pró-dromo é retrospectivo, Patrick McCorry e seus colaboradores propuseram uma nova abordagem do tempo, prospectiva e preditiva, o que facilitaria o diagnóstico precoce. Desde 1994, esse grupo de pesquisadores australianos realiza vários estudos para definir critérios operacionais de um grupo de pacientes que chamaram de alto risco (ultra- high risk UHR) para progressão de transtornos psicóticos. Assim, nesta segunda conceituação, pró-dromo é uma síndrome que confere maior vulnerabilidade à psicose, “um estado mental de alto risco”, ou “um estado precursor”.
Na década de 60, o psiquiatra alemão Cerd Huber descreveu os sintomas deficitários da esquizofrenia que são perceptíveis nos estágios precoces da doença, antes mesmo dos sintomas psicóticos, e lhes deu o nome de “sintomas básicos”. Desenvolveu uma escala de avaliação retrospectiva destes sintomas, a BSABS – Bonn Scale for Assessment of Basic Synptoms. Em um estudo com 160 pessoas, a presença dos sintomas básicos predisse psicoses com 70% de probabilidade. O grupo de McCorry desenvolveu a Caarm – Comprehensive Assessment of At-Risk Mental State, que operacionalizou a definição do UHR- Ultra High Risk, o estado mental de alto risco para psicose.
Apoiando-se nos critérios australianos, o grupo da Universidade Yale, nos Estados Unidos, desenvolveu a Sops – Scale of Prodromal Symptoms, um instrumento que avalia a gravidade dos sintomas e está contido numa entrevista semi estruturada, que define, diagnostica e mede sistematicamente as mudanças nos estados “pré-psicóticos”, a Sips – Structured Interview for Prodromal Syndromes.
O objetivo principal das pesquisas na fase prodrômica é sua detecção, com objetivo de testar marcadores de vulnerabilidade e identificar casos de alto risco para desenvolver psicose, com boa sensibilidade e especificidade. Somente assim intervenções preventivas podem ser desenvolvidas e testadas. Os programas de detecção, avaliação e tratamento de pessoas com sintomas prodrômicos ou com risco para desenvolver psicoses demonstraram que estas pessoas, se não tratadas, desenvolvem transtornos psicóticos em grande proporção dos casos, o que tem sido chamado de “taxa de conversão” para psicoses.
Na Alemanha, o projeto CER – Cologne Early Recognition – avaliou 385 pessoas com sintomas prodrômicos (segundo a escala BSABS) e 49,4% desenvolveram esquizofrenia após quatro anos. Na Austrália, funciona desde 1994 a clínica PACE – Personal Assessment and Crisis Evaluation -, cujo principal pesquisador é o prof. Patrick McCorry. A PACE é uma extensão de um programa de prevenção de psicoses, o EPPIC – Early Psychosis Prevention and Intervention Center -, com o objetivo de desenvolver estratégias para identificar pessoas com risco iminente de desenvolver psicose e realizar intervenções que previnam ou retardem a psicose para o grupo de alto risco. No projeto-piloto, foram avaliadas 21 pessoas com estado mental de risco e se observou uma taxa de conversão de 33% após seis meses. Após operacionalizar em seus critérios, foram examinadas mais de 49 pessoas, observando uma taxa de conversão de 41% depois de um ano e 50% em dois anos.
O DESAFIO DO TRATAMENTO
O grupo da Universidade Yale baseou-se nos critérios de McCorry para produzir a Cops- Criteria of Prodromal States, que engloba três subgrupos de pródromo, para pacientes de 12 a 45 anos: sintomas positivos atenuados – início recente de pelo menos um dos sintomas do Transtomo de Personalidade Esquizotípico, segundo o DSM-IV; sintoma psicóticos breves – sintomas psicóticos transitórios, por menos de uma semana, incluindo alucinações, delírios, discurso desorganizado, com resolução espontânea; e risco genético com deterioração funcional – sintomas inespecíficos de ansiedade e depressão, perda recente de 30 pontos na CAF (sigla em inglês para Escala de Funcionamento Global) e parente de primeiro grau com diagnóstico de transtorno do espectro da esquizofrenia segundo o DSM-IV.
O grupo de pesquisadores da Universidade Yale fundou a clínica Prime Prevention through Risk Identification Management and Education. Estudaram o valor preditivo da Sops em 22 pessoas, e 7 das 11 com sintomas prodrômicos converteram para psicose após um ano, enquanto os 11 sem sintomas prodrômicos mantiveram-se sem desenvolvimento de psicose. Estes dados sugerem que a taxa de conversão nos pacientes com estado mental de alto risco deva ser de 40% a 60% no prazo de um ano.
Um dos grandes desafios nessa área é fazer com que pessoas de risco sejam reconhecidas e busquem acompanhamento médico. Nesse âmbito, o esclarecimento da comunidade, a atenção às queixas e ao comportamento da pessoa é o melhor meio de identificar que “algo não vai bem” com ela. Professores, profissionais de saúde, escolas e os familiares são os que podem detectar tais alterações de comportamento e buscar auxílio. Eventualmente amigos e pares também notam que algo está diferente. Por isso, manter um canal de comunicação aberto com esse grupo é também muito importante.
Estudos recentes vêm demonstrando que ao longo do período que antecede as manifestações psicóticas francas e durante o primeiro episódio psicótico ocorrem alterações discretas progressivas no sistema nervoso central com perda de substância cinzenta e alargamento de ventrículos laterais.
Pessoas que pertencem ao grupo de alto risco para desenvolvimento de psicose testadas com uma bateria neuropsicológica apresentam rendimento inferior ao da população normal, porém superior ao dos indivíduos com esquizofrenia. Isso mostra que a população de risco já apresenta alterações antes da doença, mas não deterioração semelhante à dos pacientes com esquizofrenia. Estes e outros estudos fazem supor que o período inicial da psicose parece ser “tóxico” para o sistema nervoso central, provocando alterações funcionais e anatômicas que levam posteriormente sequelas observadas nos casos crônicos.
O recente crescimento de programas clínicos e de pesquisa de detecção precoce de psicoses tornou possível a exploração de intervenções preventivas na fase pré-psicótica de quadros. Vários estudos examinaram o efeito das ações educativas sobre as doenças mentais graves. Na Noruega foi feita uma campanha sistemática de conscientização sobre psicoses incluindo conferências cientificas, espetáculo de artes, exibição de filmes, aulas e campanhas nos jornais e TV. As informações visaram diminuir o preconceito. Esta campanha concomitante com um projeto de intervenção precoce, levou a uma redução da média da DUP de 114 semanas para 26 semanas, uma diferença estatisticamente significativa.
Poucos estudos clínicos questionaram se intervenções na fase prodrômica podem alterar o curso na cura da doença. O treinamento do médico generalista para reconhecer sintomas mais de transtorno mental parece reduzir o número de casos novos de psicoses funcionais. Um estudo inglês integrado a Buckinghan Early Intervention Project demonstrou que a psicoeducação familiar, monitoramento longitudinal e prescrição de antipsicóticos estavam associados à redução da taxa de incidência de esquizofrenia de7,4 para, 0,75 caso/100 mil pessoas sob risco/ano, sugerindo que intervenções precoces podem prevenir ou retardar o início do quadro psicótico.
Nestes primeiros estudos as intervenções psicossociais e o tratamento ativo da depressão e ansiedade parecem ter diminuído, mas não evitado a conversão para psicose. Por isso, o grupo de pesquisadores australianos realizou um ensaio clínico, aberto, aleatorizado, comparando tratamento com baixa dosagem de antipsicóticos e intervenções psicossociais preventivas específicas versus intervenções baseadas na necessidade do paciente. Houve um atraso no início do quadro, redução na prevalência e possivelmente da incidência de psicose. O ensaio clínico prospectivo aberto da clínica Pace alocou aleatoriamente os indivíduos para receberem tratamento com baixas doses de antipsicótico (Rispendona) e terapia cognitiva e, no outro grupo controle apenas tratamento suportivo. A taxa de conversão para psicose foi de 9.7% no grupo de tratamento e 35,7% no grupo de controle, mostrando que farmacoterapia e psicoterapia específicas podem, no mínimo, retardar o início e, talvez, reduzir a incidência de psicoses. Questões éticas vêm sendo discutidas em relação aos estudos de intervenção precoce já que os marcadores da população de alto risco ainda não são claramente definidos. A favor da intervenção precoce está a possível prevenção do desenvolvimento da doença, ou o retardamento de sua manifestação. O tratamento precoce poderá também diminuir a progressão da doença, melhorando o prognóstico do paciente. Por outro lado, a intervenção em uma pessoa que não desenvolveria a doença, apesar de pertencer ao grupo de risco, pode trazer consequências em termos de estigmatização e de exposição aos ciclos adversos de medicamentos antipsicóticos e outros sem necessidade.
Tal como em outras áreas médicas, a prevenção da esquizofrenia vem se tornando gradualmente viável. O estudo de fatores de risco e do período inicial da doença antes do surgimento dos sintomas mais exuberantes da psicose tem contribuído para que se desenvolvam estratégias de detecção precoce da psicose e de seu tratamento.
SENHAS DE IDENTIFICAÇAO DE UMA PSICOSE
A esquizofrenia não é uma doença rara e afeta uma em cada cem pessoas, ao longo da vida. Aflige igualmente homens e mulheres de todos os estratos sociais e culturas. Ao lado da psicose maníaco-depressiva e da depressão endógena, a esquizofrenia está incluída entre as psicoses endógenas, ou seja, transtornos que provavelmente não obedecem a causas externas, mas internas. A disposição hereditária desempenha certo papel, mas, pelo que se sabe, para que a doença se manifeste são necessários fatores de risco. Contrariamente a muitas outras doenças psiquiátricas, a esquizofrenia aparece em homens com idade entre 17 e 27anos e em mulheres entre os 17 e 37, com ocorrência rara em fases mais avançadas da vida.
O primeiro surto psicótico costuma ser precedido de sintomas pouco característicos, como alterações da concentração, apatia, angústia, desconfiança e retraimento social, que podem durar semanas ou anos. Atualmente há vários centros de diagnóstico precoce da doença para reconhecer a tempo os primeiros sinais da psicose.
Em sua evolução a longo prazo, a doença não segue um padrão uniforme. Apesar de disporem de antipsicóticos altamente eficazes, a maioria dos esquizofrênicos levam uma vida com limitações impostas pelas recaídas esporádicas ou constantes. De todas as maneiras, 30% dos pacientes com o primeiro episódio psicótico conseguem reincorporar-se com a remissão do surto.
PROJETO BRASILEIRO
No Brasil está em andamento um projeto de pesquisa denominado Asas (Avaliação e Seguimento de Adolescentes e Adultos Jovens na Cidade de São Paulo), vinculado ao Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo com o objetivo de detectar indivíduos jovens com estado mental de alto risco de desenvolver psicose na cidade de São Paulo; descrever os perfis sintomatológicos e os níveis de funcionamento social desses indivíduos e suas associações com idade e sexo; promover intervenções para os indivíduos com estado mental de alto risco de desenvolver psicose e, finalmente, avaliar a taxa de “conversão” para psicoses entre esses indivíduos.
São avaliadas e acompanhadas pessoas de ambos os sexos, com idade entre 14 e 30 anos, residentes na cidade de São Paulo, que apresentem queixas que levem à suspeita de “estado mental de risco”, conforme descrito anteriormente. O controle periódico inclui avaliação clínica, neuropsicológica e de neuroimagem, além dos procedimentos de orientação individual e familiar. Contato com o Asas pelo telefone (011) 3083-2655 ou pelo e-mail asas.sp@terra.com.br.