PSICOLOGIA ANALÍTICA

TRANSTORNO ALIMENTAR (TA): EM TEMPO DE TRATAR

Problemas alimentares na infância são preocupação mundial e passaram a ser mais pesquisados e publicados entre pediatras e psicanalistas.

Em tempo de tratar

Bulimia e anorexia nervosa, transtornos alimentares e transtornos da alimentação são nomes que circulam na mídia com frequência no século XXI. Nunca é demais advertir sobre a seriedade com a qual merecem ser encarados. O comer “desordenado” na infância era descrito no Brasil pela tradução de Feeding Disorders, em nosso idioma transtornos da alimentação, nomes bastante semelhantes. Na versão corrente do DSM-5, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, editado no Brasil em 2014, os transtornos da alimentação (TdA) (infância) passaram a ser descritos como parte dos transtornos alimentares (TA) – anteriormente nomenclatura exclusiva para adultos. Antes disso os TA em crianças eram considerados um tipo não especificado de transtorno, em separado ao dos adultos. Para melhor compreensão, seguiremos utilizando aqui a nomenclatura anterior que os diferencia.

O que hoje se conhece por transtornos alimentares corresponde a um grupo de diagnósticos de transtornos mentais ligados ao comportamento, sobretudo o comportamento alimentar, podendo incluir prática excessiva de atividade física e outras variantes do comportamento de controle obsessivo do peso, como a presença ou não de práticas purgativas, variando em cada diagnóstico/subtipo. Na atualidade são fortemente ligados às questões com a própria imagem, preocupação excessiva com o peso, geralmente acompanhado de um saber decidido a esse respeito – muitas vezes por comportamentos aprendidos na internet, ou pela adesão ao polêmico e perigosíssimo slogan “anorexia como estilo de vida” – espécie de roleta russa à qual jovens aderem radicalmente, diferente da chamada anorexia santa como forma de jejum e ascese na Igreja Católica no século XIII, e da anorexia histérica, o clássico texto do final do século XIX, de Charles Lasegue, quem localizou na França, os quadros alimentares, como de origem psíquica. Simultaneamente surgiu a descrição de Willian Gull, na Inglaterra da Anorexia Nervosa, mais voltada para aspectos clínicos. Nessas épocas o quadro não incluía a questão com a imagem do corpo, nem a paciente tinha qualquer saber sobre o mal-estar que começava com dor epigástrica e dificuldade de comer, atraindo o olhar familiar. O quadro evoluía para a recusa do alimento, com forte impacto negativo na dinâmica familiar, ricamente descrito por Lasegue em conselhos válidos até nossos dias, apesar das diferenças do quadro a cada época.

O que se costuma referir e replicar no main stream da literatura psiquiátrica é que a bulimia teria sido descrita somente em 1979 por Russell, como variante da Anorexia Nervosa. No entanto, há registros médicos do quadro bem mais antigos, inclusive em documentos médicos, e abundantes referências nas pesquisas de Brusset e Couvreur (2003).

Diferentes dos mais conhecidos na grande mídia, exclusivos aos adultos, anorexia nervosa, bulimia e o comer compulsivo, os TdA podem ocorrer em bebês, crianças pequenas ou em idade pré-escolar por desencadeantes diversos exceto quando associados a transtornos do desenvolvimento ou condições clínicas específicas; suas causas são descritas nas ciências médicas no entrecruzamento de fatores médicos, de desenvolvimento e comportamentais. Apresentam-se sob a forma da seletividade, pica, ruminação, e outras variantes – ingestão persistente de substâncias não nutritivas que não são alimentos durante ao menos um mês – podem levar a perigosas consequências médicas para o bebê ou a criança, inclusive falha no crescimento ou desnutrição.

As descrições vão sofrendo variações a cada edição dos manuais estatísticos e diagnósticos, mas a problemática nos toca para além disso: se trata-se de um aumento de fato, já apontamos a dificuldade em aferir, mas é certo que há uma procura maior por tratamento, e é bem possível que haja sim um aumento em curso, e que irá se complexificar enquanto perdurarem as dificuldades com a obesidade em nossa cultura, dentre outros fatores. Não podemos esperar extinguir. A pulsão de morte, já advertiu Freud, é constitutiva do ser humano. Segundo estudos, são profundamente relacionados os problemas da obesidade dos pais e seus padrões e ambiente alimentar e o surgimento de TA nos filhos. Estudos já apontaram também a correlação da anorexia com tempos de excesso, relacionando-se muito mais ao abastado do que ao que falta, e com a excessiva preocupação em emagrecer dos pais ou à restrição de certos alimentos.

A introdução nos situa no tema do ponto de vista médico, no entanto vale a reflexão em termos mais gerais, visando ampliar o olhar para o fenômeno que nos preocupa, incluindo outros aspectos.

Ainda que a descrição do quadro entre “moças jovens”, meninas, exista desde que se tornou entidade mórbida no fim do século XIX, com breves referências no texto freudiano, somente em meados do século passado foi alvo crescente de pesquisas e publicações de pediatras e psicanalistas, como Hilde Bruch (1904-1984), nos anos 60 descreveu o transtorno da imagem corporal, período em que se voltou especialmente para o quadro na infância. Em nossos dias, na infância, os TA têm como grande referência Bryan Lask, Professor inglês, falecido há um ano. Em seu último livro, recém-publicado, encontra-se debate sobre o aumento da incidência em crianças, afirmando -o.

Descritos nos manuais diagnósticos e estatísticos, passam por mudanças na apresentação do quadro com o andar da carruagem da história e mudanças na sociedade. Especula-se que em países ocidentais apresentem-se em idade mais precoce com aspectos dos TA em adultos, como temor de engordar (lipofobia) e excessiva preocupação com a imagem. Podem relacionar-se ao aumento de peso da população em geral – no Brasil, confirmado no último censo IBGE, reflexos do ambiente familiar – fatores como pais obesos fazendo dietas, discurso alarmante da saúde sobre riscos da obesidade, refletem nas crianças, bem como da mídia: o padrão de beleza e a identificação a todo custo com as medidas impossíveis da Barbie, da estética “cadáver” e outros personagens do mundo perfeito e brilhante que se quer vender, sobretudo no que importamos da cultura norte americana, como a clínica revela. Também a faixa etária da menarca vem diminuindo. Ainda que com diferenças não tão gritantes na média, TA sempre acompanharam as questões adolescentes emergentes nessa fase.

No entanto, afirmar sobre incidência e real aumento é sempre polêmico e muito difícil de ser aferido: a complexidade diagnóstica dos TA e seus subtipos dificulta pesquisas na área; abandono e mortalidade elevados impactam resultados gerando estudos inconclusivos; as pesquisas são válidas apenas no contexto cultural em que foram realizadas e sempre contêm vieses; a maioria dos estudos é com pacientes inseridos em serviços, e o diagnóstico muda ao longo do tratamento, com variações de massa corporal e a evolução clínica. Não há estudo epidemiológico sobre transtornos alimentares nem da alimentação no Brasil. Sendo nova tal especialidade médica, antes disso não seriam assim identificados, embora comportamentos constassem em registros históricos na Antiguidade, após adventos na sociedade e nas ciências médicas, agora bem descritos, passariam a ser notificados, podendo parecer mais frequentes, havendo que levar-se em conta também o significativo aumento populacional. A impressão do aumento se deve a anteriormente serem subdiagnosticados, subnotificados? Observamos sim crescimento da demanda de tratamento, mas não há comprovação científica sobre aumento real da incidência em crianças.

Ressalvas feitas, algo se pode afirmar baseado em estudos científicos: TA são historicamente mais ligados à cultura ocidental. Porém, ante a globalização, vêm sendo descritos em praticamente todo o mundo. Pesquisas antropológicas verificam aumento da incidência em contextos de rápida mudança cultural nas regiões “em desenvolvimento”. Na tese de doutorado “Histórias de vida com transtornos alimentares: gênero, corporalidade e a constituição de si” (Unicamp, 2011), Silva defende que:”(…) ao serem inseridas no mercado de produção mundial, diferentes regiões do mundo sofrem modificação decisiva no sentido do desenvolvimento de uma cultura de consumo e do individualismo competitivo, descrita sob as rubricas de “modernização” ou “ocidentalização” Apontam na mesma direção a famosa pesquisa de Becker (2002), que testemunha o aparecimento de quadros alimentares com a chegada da televisão nas Ilhas Fiji, e estudos no sul da Austrália, que afirmam aumento de comportamentos purgativos.

As perspectivas sociológica e psicanalítica relacionam esse fenômeno à incessante demanda da cultura do consumo “24 horas” do capitalismo na era globalizada, na qual o Ideal do corpo magro como padrão de beleza, veiculado associado a status, sucesso, controle, triunfo, contribuindo para a insatisfação com a imagem corporal, segundo metanálise de Groesz et ai (2002). As teses do sociólogo Zigmunt Bauman vão na mesma direção, nas obras Sociedade de Consumo e Modernidade Líquida; nesta, analisa que recaem sobre os ombros do indivíduo responsabilidades que até então pertenciam ao Estado, ou aos regimes monárquicos e feudais, resultando no aumento da angústia existencial, traduzida em comportamentos compulsivos a objetos de consumo, inclusive o alimento. Quais as consequências subjetivas da economia neoliberal nesse processo? E o declínio da função paterna, mudanças nas estruturas familiares e sociais, dentre outras revoluções cada vez mais rápidas que estamos vivendo? O sujeito contemporâneo sofre desse “desamparo” – o que coincide com o aspecto emocional descrito na psicologia das anorexias e bulimias: sujeitos desorienta dos pelos laços sociais em liquidação são desamparados e padecem das descompensações do controle, acossados pela demanda frenética de consumir e descartar, inclusive alimentos. O Outro da sociedade de consumo é a grande mãe que empurra a comida.

O termo anorexia mental foi resgatado por Lacan por colocar acento no aspecto psíquico e não no aspecto orgânico do termo médico “nervosa” – aliás, ressurgido fortemente em tempos atuais regidos pelo DSM e a Psiquiatria Neurobiológica. Lacan dizia que a anorexia mental caracterizava-se por um “voraz apetite de amor”, e nesta não deixa de comer, mas “come o nada”; frase de impacto que suscitou debates teóricos, importando destacar seu ponto de verdade: por mais que recuse o alimento no seu jogo para inverter a relação de poder e controle, o sujeito anoréxico relaciona-se excessivamente com esse objeto, dele alimentando-se em sua sofrida obsessão diuturna, isto é, relaciona-se com o mesmo excesso que comanda sua recusa. Anorexia e bulimia, TA e obesidade: dois lados da mesma moeda, que possuem em sua raiz um voraz apetite, tal qual nas adicções.

 TA, OBESIDADE E ADICÇÃO

Ao contrário do que muitos pensam, a obesidade não faz parte desse grupo de diagnósticos psiquiátricos. Seus parentes próximos, os transtornos da compulsão alimentar, sim, quando acompanhados de práticas compensatórias com determinada frequência e marcados por aspectos psicológicos próprios. Escutamos em tom pesaroso, cotidianamente, na clínica: “Tarde demais. Queria com isso controlar tudo, mas passei a ver que era controlada. Fui perdendo autonomia e muitas outras coisas”. Discurso corrente na problemática da adicção ao álcool e outras drogas, cujo funcionamento psíquico se assemelha aos TA, especialmente à bulimia. Na literatura científica médica há uma linha de pesquisa que considera TA como “comportamento aditivo”. Essa classificação diferencia-se do que até então se conhecia por adicção. Os addictive behaviouri descritos por Goodman em 1990, passaram a ser um grupo de comportamentos com características e psicodinâmica específicas, nos quais a noção de adicção extrapola a ideia de droga enquanto substância e entende como aspecto principal a “relação aditiva” com diversos objetos investidos do caráter “droga” para determinados sujeitos, inclusive a comida, seja ela excessivamente presente – na bulimia – também excessiva, mas ambivalentemente negada, na anorexia. Paradoxalmente, quem recusa o alimento o mantém no comando de sua vida, habitando seu pensamento 24 horas por dia – inclusive como principal motivo de abandono do tratamento, o que é encontrado em estudo qualitativo como “uma escravidão ao vício”.

DESFAZER O MAL-ENTENDIDO

A nomenclatura médica internacional ilumina a diferença entre Eating Disorders – em adolescentes e adultos; e Feeding Disorders – transtornos da alimentação em crianças; diferença que se esclarece na língua inglesa: a declinação passiva do verbo feeding coloca a dependência da criança em seu ato de “ser alimentado” pelo (o) outro. Assim implica “a relação” e supõe, em oposição, adolescentes e adultos “autônomos” em sua alimentação (Eating); enquanto o ato alimentar do bebê/ criança inclui o adulto que lhe apresenta o mundo e é responsável por alimentar a criança, passiva ainda neste ato (Feeding). A diferença não se restringe a preciosismos de linguagem, mas sim a algo que se perde na tradução ao português do Brasil e indica um ponto fundamental dessa clínica e que ambos os transtornos mantêm, em suas descrições ao longo das épocas: o componente da “relação” do sujeito, em constituição, com o outro do qual está se diferenciando, jogo no qual o alimento participará, in evitavelmente. Não somente em Lacan o ato da recusa alimentar guarda relação com protestos da criança à figura da alteridade encarnada nos pais, mais especificamente na mãe – nutriz por excelência desde os registros arcaicos, filo e ontogeneticamente, a mãe constitui um (O) outro associado ao alimento. O que se passa nas anorexias e bulimias enquanto rechaço desse Outro, encarnado na mãe, é um mecanismo inconsciente, segundo a Psicanálise, para manter consigo o controle. Em Lacan, encontramos o rechaço à comida como “moeda de troca”, numa greve de fome que tenta “inverter a relação de potência com o Outro.

As contribuições de Lacan ajudam a transcender o mal-entendido, a posição equivocada que estava no front da explicação das anorexias e bulimias e que culpabilizava diretamente os pais, especialmente as mães: o que era atribuído de modo reducionista à mãe, de “carne e osso”, deve-se a ela encarnar, via de regra, para a criança tudo o que se diferencia da criança, isto é, o mundo; a matriz de sua alteridade, daquilo que ao mesmo tempo ele terá de se diferenciar, e lhe custa, como as perdas da separação, a castração, à qual muitas vezes se resiste, rechaça. Neste rechaço, se dá o terreno psíquico para anorexia, principalmente. Já em Freud estavam descritos mecanismos pelos quais o bebê inconsciente, e muito precocemente, aceita, acusando recebimento ou recusando os indícios que esse mundo lhe apresenta de castração, isto é, de ruptura e separação entre ele e o outro – e a mãe, de quem nasce e precisa se diferenciar, encarna esse lugar. Lacan grafou com maiúscula o termo “Outro” para distinguir do outro (semelhante), dando relevo a tudo o que compreende essa instância que antecede o sujeito, desde onde ele é “falado/(in)desejado” desde antes de seu nascimento; fonte da linguagem, de influências culturais e socialismo sujeito. Mais cedo ou mais tarde este se encontra com sinais de que ele não supre totalmente o desejo deste Outro materno – encarnado na mãe -, não o completa e responderá a isso de modos distintos. Se o sujeito vai consentindo com tais operações de separação do Outro, resultará uma falta, de um lado, e um objeto, de outro (chamado objeto a). Em tomo destes se organizarão as pulsões, o circuito de satisfação. Dessa defasagem, dessa falta constitutiva resulta o sujeito do inconsciente, como ser de linguagem, resultando em diferentes estruturas psíquicas, por assim dizer.

No complexo Inter jogo com o Outro e seu consentimento ou recusa da separação do Outro materno se colocam as tentativas de recuperação e perda, o que nos permite compreender melhor a dimensão da questão com o controle, central nessa clínica. Como o sujeito, no adolescer(S), tem dificuldades e “inseguranças” em consentir com efetivar essa separação, pode resistir a tornar-se adulto e vir a fazer-se presa dos circuitos libidinais mais antigos de sua história: orais e anais, especialmente implicados nos fenômenos alimentares, os métodos de esvaziamento do corpo, tentando murchar um Outro muito cheio, do qual são ambivalentes em separar-se; vacilando em consentir com a perda apegam-se ao corpo da infância, e conflitos maiores se deslocam para o alimento e o problema de sua imagem, em que sempre encontrarão defeitos, e a ilusão de que a magreza os apagaria, resolvendo tais angústias.

A nós, profissionais da clínica, cabe cuidar dos equívocos e seus efeitos muitas vezes danosos, legados dessa confusão, e sempre que possível zelar por não replicá-la, não perpetuá-la.

DESAFIOS

Mas, afinal, o que isso tem a ver com os transtornos da alimentação ou alimentares? Todos os pontos aqui tocados guardam relação com essa forma muito particular de padecimento que se encontra na clínica, e que tem se feito notar fora dela, também nos outdoors ou passarelas, pela semelhança das formas apresentadas na anorexia na cultura atual sob o Império das imagens; o que é vez por outra denunciado, flagrado ou (in)confesso, nos segredos da bulimia, já que essa variante não fica evidente no corpo.

Estima-se que a bulimia seja sub­ diagnosticada em torno de apenas 30% de sua real incidência, e somente pequena parte busque tratamento. Dentre outras razões, devido ao temor por restaurar o peso ou ver-se sem os métodos imaginados como eficazes de emagrecimento e causadores de consequências mortíferas inimagináveis para tais sujeitos. Na bulimia a negação dos riscos à saúde é ratificada pela captura da imagem do corpo “com peso normal”. Assim, a grande maioria das pessoas com bulimia pode não ser identificada como tal mantendo seu padecimento e comportamentos de risco – dentre outros, parada cardíaca – em segredo. Essas demandas não se apresentam diretamente, mas se enredam silenciosamente por meio de outros comportamentos e queixas. Escutá-los, saber acolhê-los sem julgar, tratá-los e/ou encaminhá-los são fundamentais. As dificuldades no relacionamento interpessoal de tais pacientes fazem com que o investimento dos profissionais na aliança terapêutica deva ser constante; condição sine qua non para adesão a tratamento farmacológico, tendendo a reduzir o abandono do tratamento clínico como um todo.

O tratamento segundo Guidelines da American Psychiatry Association (2006) preconiza em primeiro lugar ativar a motivação para tratar, destacando a aliança terapêutica, a restauração do peso saudável (crescimento e desenvolvimento em crianças e adolescentes), bem como padrões alimentares mais adequados, reduzindo restrição e controle de compulsões e purgações; cuidando das complicações físicas e psiquiátricas, psicossociais.

O padrão-ouro, na criança e adolescência com TA seria o mesmo, acrescido da exigência total dos pais ou responsável pela criança, especialmente o responsável na hora das refeições, figura fundamental neste caso

As demais abordagens enfim, a angústia, o padecimento subjetivo invariavelmente presente na fonte desses quadros, e tão esquecidos muitas vezes pelos atoleiros das questões no território do corpo, e das complicações clínicas secundárias às psíquicas, e que silenciosamente gritam por ajuda em uma demanda muda, no corpo sequestrado, evidente na alienação na imagem, e no deslocamento das questões psíquicas para o físico, elemento típico do funcionamento anoréxico­

-bulímico. Cabe a nós profissionais da clínica psi escutar com sabedoria para acompanhar, deixando-nos guiar por tais sujeitos em seus dolorosos processos. Frente aos impasses e desafios para tratar transtornos alimenta res, recomendamos acolhimento e disponibilidade para o “manejo clínico” ou, como quer a Psicanálise, “manejo da transferência”. Há que acompanhá-los desprovidos de qualquer furor curandi, como já recomendavam Freud e Lasegue, para que seja possível colocar a aposta no sujeito e a interrogação ética como parceiras constantes, como fizeram esses dois grandes clínicos.

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FAZER DIETA AUMENTA O RISCO DE TA

Obesidade não é um dos TA, mas constitui fator de risco para desenvolvê-los. Nutrição é um dos principais fatores provocadores de mudanças epigenéticas, e dieta afeta a atividade cerebral, aumentando cerca de 18 vezes o risco de TA. E vale lembrar que nossa cultura atual dá lugar a uma obsessão com o corpo, produzindo uma relação com sua imagem cada vez mais assujeitada à tirania da comparação aos ideais impossíveis dos photoshops. Não somente quem tem obesidade ou sobrepeso faz dieta, ou se utiliza de métodos compensatórios para perda de peso. Triste e perigosa realidade que tem início com a ideia de que se pode controlar seu uso. Porém, encontramos no relato dos que cruzaram a fronteira diagnóstica e que tarde demais vieram a dar-se conta de que essa lógica havia adquirido vida própria, e como um mestre autoritário passado a comandar sua existência.

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PREJUÍZO PSICOSSOCIAL

Os transtornos alimentares são os transtornos mentais de maior morbidade e mortalidade, inclusive por suicídio. São considerados os mais graves dentre os transtornos psiquiátricos. Produzem importante prejuízo psicossocial e uma série de complicações clínicas: odontológicas, dermatológicas, gástricas, distúrbios endocrinológicos e cardiopatias. Devido a incidência de suicídios e depressão, estimada em vinte veze mais alta entre jovens com transtorno alimentares, estes foram considerados como doenças mentais prioritárias pela Organização Mundial da Saúde.

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PARA UM BOM TRATAMENTO

Há consenso na literatura científica em afirmar que quanto mais cedo chegar ao tratamento melhor efetividade: segundo Schmidt (2015), enquanto 60% a 80% dos adolescentes com anorexia nervosa se recuperam em abordagem que inclui a família, apenas 20% a 30% dos adultos que tiveram a forma mais duradoura da doença se restabelecem. mesmo com o melhor dos tratamentos. Diante da enorme dificuldade em aceitar tratamento, são levados por terceiros e tendem a abandoná-lo facilmente. Nossa revisão de literatura encontrou: taxa de abandono de 40% a 60% nos adultos. Entre filhos de pais separados e em pacientes que apresentam comportamento purgativo há mais abandono do tratamento, também guardando relação inversa com escolaridade. Adolescentes e crianças têm melhor adesão, poisos pais obrigatoriamente participam. Seidinger- Leibovitz (2016)

 

FLÁVIA MACHADO SEIDINGER LEIBOVITZ – é psicóloga clínica em São Paulo e Campinas. Possui especialização em Psicanálise (Escuela dela Orientación Lacaniana /Núcleo de lnvestigacion de Anorexias y Bulimias – Argentina), mestre em Ciências Médicas/Saúde Mental (Unicamp). Membro do Centro Lacaniano de Investigação da Ansiedade(CLIN-a), do Grupo Interdisciplinar de Assistência e Estudos em Transtornos Alimentares (GETA-Unicamp) e da Clínica de Estudos e Pesquisas em Psicanálise da Anorexia e Bulimia (Ceppan). flaviamsleibovitz@gmail.com

Autor: Vocacionados

Sou evangélico, casado, presbítero, professor, palestrante, tenho 4 filhos sendo 02 homens (Rafael e Rodrigo) e 2 mulheres (Jéssica e Emanuelle), sou um profundo estudioso das escrituras e de tudo o que se relacione ao Criador.

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