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ESTIGMAS DA BALANÇA

Causada por múltiplos fatores, a obesidade é uma doença grave que expõe seus portadores a preconceito profundamente arraigados.

Estigmas da balança

A obesidade, atualmente considerada epidemia e motivo de preocupação mundial, é uma doença grave, crônica, de elevada mortalidade e de causas múltiplas. Sua incidência tem aumentado de maneira assustadora em países desenvolvidos e em desenvolvimento, enquanto países mais pobres enfrentam ainda os problemas relacionados à carência nutricional.

Durante muitos anos a doença foi vista como decorrente de um prejuízo da motivação em perder peso. Graças as descobertas das últimas décadas, essa visão vem sendo progressivamente modificada, derrubando preconceitos. Assim, torna-se claro, à visão dos conhecimentos atuais, que a obesidade é uma doença crônica de etiologia multifatorial, incluindo aspectos genético- biológicos, endócrinos, ambientais, sociais e também psicológicos e psiquiátricos.

Infelizmente o profissional de saúde mental demorou a se interessar pelo assunto, talvez pela crença em teorias interpretativas de ordem analítica que preferiam ver a idade como resultante de um conflito inconsciente ligado ao poder, à sexualidade e/ou ao inadequado desenvolvimento da personalidade. Esse conflito tão bem oculto serviu apenas para manter a visão preconceituosa da obesidade e do obeso entre o problema de caráter e o resultado do inconsciente, ao contrário de propiciar um melhor entendimento.

Não há, à luz das evidências atuais, qualquer razão para imaginarmos que a obesidade seja o resultado direto de distúrbios psicológicos, mas sim que o estigma e o preconceito são consequências do quadro. Grandes estudos populacionais não confirmam a hipótese de que existiria uma personalidade típica do obeso. De modo similar, obesos na população geral não apresentam mais transtornos psicológicos que não-obesos.

Embora alguns profissionais de saúde tentem paulatinamente retirar o obeso do campo dos culpados de pelo menos dois pecados capitais – a gula e a preguiça -, o preconceito contra a obesidade prevalece. Muitas condições podem ser estigmatizadas e consideradas desviantes com base em normas e valores sociais. A atribuição de responsabilidade pela condição desviante é crucial, posto que pessoas com características que fogem ao conceito de normalidade e não são consideradas “culpadas” por isso recebem melhor tratamento que aquelas tidas como responsáveis pelo atribulo desviante. Embora as causas da obesidade não estejam bem estabelecidas, a opinião pública julga que os obesos são responsáveis pelo seu tamanho corporal e por isso, considera-os pessoas desprovidas de autocontrole. Um grande problema é que o estigma pode ser internalizado e incorporado à identidade do obeso. É comum constatarmos que as pessoas tendem a ignorar as outras características de um obeso, reduzindo-o a um “gordo”.

A primeira manifestação desse preconceito aparece na infância. Quando crianças e adultos são apresentados a desenhos de crianças em cadeiras de rodas, em muletas, desfiguradas, amputadas ou obesas, eles tendem a rejeitar mais as representações de obesos que qualquer outra figura, com exceção dos mutilados. Estudos encontraram aumento de 40,8% na rejeição aos desenhos de crianças obesas, frequentemente definidas pelos colegas já a partir dos 6 anos como “preguiçosas, sujas, estúpidas, feias e burras” ou com um dúbio e superficial elogio de engraçadas, alegres”

Meninas convidadas a escolher entre diferentes tipos de bonecas preferem bonecas magras para brincar, mesmo que elas próprias sejam obesas. Adolescentes e adultos obesos são discriminados em sua vida acadêmica e profissional de maneira clara e esse empobrecimento social, cultural, econômico e afetivo parece estar diretamente relacionado ao grau da obesidade, isto é, quanto maior o IMC, mais problemas psicológicos esta pessoa sofrerá, como consequências e não causas da obesidade. Esse desamparo alimenta o risco de desencadeamento de quadros psiquiátricos como depressão, transtornos ansiosos, abuso de álcool, drogas e transtornos alimentares.

Muitos profissionais de saúde também estigmatizam obesos, apresentando os mesmos preconceitos sobre a “auto responsabilidade” da pessoa obesa sobre seu peso. Isso indica que alguns desses profissionais não guiam suas atitudes para com os pacientes obesos com base nos conhecimentos técnico-científicos e sim nos mesmos fatores culturais “lipofóbicos” presentes na sociedade. Embora as drogas anti obesidade possam ser importantes no curso de tratamento, na maioria dos casos, elas são prescritas para pessoas sem excesso de peso.

Ao prescrever esses remédios o profissional “compactua” com as exigências sociais da ditadura da beleza e reforça o estigma da obesidade. É bastante curioso que enquanto o preconceito contra outros grupos previamente marginalizados tem diminuído cada vez mais, a estigmatização da obesidade é tolerada e, às vezes, tratada como socialmente aceita e desejável. Parte de tal tolerância vem de alguns profissionais de saúde que consideram importante o obeso se sentir mal com seu corpo e consigo mesmo para que mude seu comportamento “errôneo” e emagreça. É bastante óbvio, porém necessário, reiterar que tal colocação é contrária à filosofia de saúde e bem-estar defendida pelas organizações de saúde.

EMOÇÕES INSTÁVEIS

Estudos mostram que obesos apresentam padrões comportamentais alimentares alterados e elevados graus de psicopatologia. Embora as pessoas obesas da população geral não apresentem mais quadros psicológicos e psiquiátricos, os obesos que buscam tratamento revelam mais problemas clínicos, psiquiátricos e alimentares. Sintomas depressivos e ansiosos são comuns; a síndrome depressiva parece ser frequente nos gravemente obesos. Pacientes obesos emocionalmente instáveis podem vivenciar aumento na ansiedade e depressão quando fazem dietas. Portanto, o obeso apresenta aspectos emocionais e psicológicos identificados como consequências ou como mantenedores de sua condição de obeso, concomitantes com uma condição clínica e alimentar alterada.

A relação multifatorial sobre as causas da obesidade está bem estabelecida. Aspectos genéticos, familiares e biológicos Interagem determinando uma predisposição individual e guardando relação com outros fatores que funcionariam como “gatilho” no seu aparecimento. Fatores ambientais e sociais constituem parte desses agentes contribuintes para obesidade.

Os chamados “problemas emocionais” foram por muito tempo julgados como os principais fatores desencadeadores da obesidade. Muitas vezes são percebidos como consequências, embora conflitos psicológicos de auto avaliação possam preceder o desenvolvimento da obesidade. Por muito tempo, o obeso era visto como alguém de baixa autoestima, com baixo potencial motivacional para perder peso, com falha de caráter ou mesmo como uma ”pessoa fraca”. Na verdade, esse preconceito poderia, sim, desencadear sintomas psiquiátricos e atrasar a busca por tratamento adequado.

A orientação cognitivo-comportamental da psicologia sugere que os sistemas de crenças de indivíduos obesos determinem sentimentos e atitudes desencadeados por pensamentos disfuncionais acerca do peso, da alimentação e do valor pessoal. Por exemplo, pessoas obesas altamente insatisfeitas com seu peso e, portanto, com importante sofrimento psíquico acreditam que ser magro está associado a autocontrole, competência e superioridade, interferindo diretamente na constituição da auto estima, comprometendo a auto avaliação e, consequentemente, o estado motivacional para perda de peso. Além disso, essas crenças centrais levam a comportamentos conhecidos por “tudo ou nada”, e desta forma há maior possibilidade de sentimento de frustração quando um objetivo não é plenamente alcançado, novamente comprometendo a autoestima.

Estudos comunitários recentes revelam que não há maior nível de psicopatologia na população geral de obesos quando comparada à de não-obesos. Porém, indivíduos obesos que buscam tratamento especializado para perda de peso apresentam maior prevalência de sintomas ansiosos, depressivos, de mau comportamento alimentar e de traços de impulsividade.

Essas diferenças entre as amostras comunitárias e clínicas podem refletir a tendência dos indivíduos que sofrem de algum transtorno psiquiátrico associado de apresentarem maior sofrimento com a obesidade e, portanto, buscarem tratamento específico. Além disso, parece haver uma relação direta entre a presença desses sintomas e o maior grau de obesidade. Pacientes portadores de obesidade grau III, conhecida como obesidade mórbida (IMC superior a 40 kg /m2), têm mais sintomas de transtorno de personalidade borderline (TPB), prevalência de transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP) e episódios depressivos severos.

Dentre os transtornos comportamentais que poderiam determinar a obesidade estão a depressão atípica, o TCAP e a síndrome da compulsão alimentar noturna (SAN). A depressão a típica   apresenta como critérios diagnósticos o ganho de peso ou o aumento de apetite significativos. A presença de reatividade do humor (humor que melhora em resposta a eventos positivos e reais) pode muitas vezes levar a um atraso no diagnóstico adequado do episódio depressivo, permitindo o estabelecimento do ganho de peso e obesidade.

A principal característica do TCAP é a presença de episódios recorrentes de compulsão alimentar sem nenhuma evidência de comportamento compensatório para evitar ganho de peso. Define-se como compulsão alimentar a ocorrência de episódio onde há ingestão de grande quantidade de alimentos, usualmente hipercalóricos, em curto período de tempo, com a sensação de perda de controle sobre o ato alimentar (impulsividade).Torna-se claro que pela ingestão de grande quantidade de calorias de forma recorrente na ausência de comportamentos que possam compensar ou evitar o ganho de peso, como por exemplo, atividade física, haverá inevitavelmente o ganho de peso. Estudos indicam uma prevalência desse transtorno em aproximadamente 2% da população geral, 30% da população de obesos que buscam tratamento, até 50% dos pacientes candidatos à cirurgia bariátrica (anti obesidade) e 70% em grupos de autoajuda, como os Comedores Compulsivos Anônimos.

O TCAP, também conhecido como transtorno do comer compulsivo, ainda hoje sem ter o peso que realmente merece, despertou o interesse psiquiátrico na década de 50, quando um estudo preliminar descreveu de forma minuciosa um subgrupo de obesos que apresentavam um comportamento alimentar descrito como ‘comer num período muito curto de tempo uma grande quantidade de comida que é definitivamente maior do que a maioria das pessoas podem comer nesse período”. Tal comportamento estaria associado à sensação de completa perda de controle.

PERIGO DE RECAÍDA

Algumas proposições posteriores confirmam a ideia de que há uma relação direta entre o grau de obesidade e a maior frequência de comportamento compulsivo alimentar. Pacientes com TCAP tendem a ter mais recaídas após tratamento, maior comorbidade com depressão, abuso de álcool e drogas, transtorno de personalidade e insatisfação com a imagem corporal quando comparados com os obesos não-compulsivos.

Outro transtorno associado à obesidade, ainda não categorizado, é o SAN, cujos sintomas são compatíveis com transtorno alimentar e transtorno do sono. Trata-se de uma síndrome caracterizada por episódios recorrentes de ingestão alimentar que ocorrem exclusivamente durante o período noturno, usualmente após o início do sono. Os portadores de SAN têm hábito alimentar diurno adequado, aparentemente sem restrições ou excessos, e à noite, após iniciado o sono, despertam com uma “necessidade” de ingerir alimentos. sob o risco de não conseguir voltar a dormir caso não se alimentem. Curiosamente, alguns pacientes não se lembram desses episódios noturnos. A prevalência estimada de SAN na população geral é de 1,5%, podendo atingir 10% em obesos e até 25 % em portadores de obesidade mórbida.

No tratamento psicoterápico, a terapia cognitiva vem mostrando eficácia. A avaliação e a correção dos pensamentos inadequados, que contribuem tanto para a etiologia quanto para a manutenção da obesidade, são procedimentos disparadores e frequentes no processo psicoterápico. A reestruturação cognitiva, as imagens orientadas, o treinamento da autoinstrução, a determinação de objetivo estimulo ao auto reforço e à resolução de problemas são alguns procedimentos inter-relacionados, de base cognitiva, incorporados a outros programas comportamentais.

A orientação cognitivo-comportamental segue o modelo que identifica a crença central e a crença intermediária (regra, atitude, suposição), que levam a um pensamento e influenciam uma situação, e vice-versa, desencadeando igualmente reações emocionais, comportamentais e fisiológicas. Com base nessa orientação, os sistemas de crenças de indivíduos obesos determinam sentimentos e hábitos desencadeados por pensamentos disfuncionais acerca do peso, da alimentação e do valor pessoal. Por exemplo, a crença de que ser magro está associado a autocontrole, competência e superioridade interfere diretamente na construção da autoestima da pessoa, ou mesmo a crença de que ser magro é fundamental para a evolução de problemas da vida e que, portanto, pessoas obesas seriam infelizes e malsucedidas são significações também encontradas nesse grupo.

Tais crenças provocam no obeso tendências disfuncionais de raciocínio levando-o a desenvolver pensamentos dicotômicos – pensamentos em termos absolutos e extremos do tipo se não estou completamente com o controle significa que perdi todo o controle, que está tudo perdido; então, posso me fartar” O desafio da psicoterapia cognitiva é compreender como diversos fatores interagem entre si em cada caso ou situação e, associada e integrada a outras terapias, favorecer a melhora no manejo do sintoma para que o paciente possa dispor de um repertório qualitativamente mais amplo para responder às demandas da vida.

MASSA CORPORAL E CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL

De maneira prática a obesidade é definida como excesso corporal de gordura, acima de 20 % do peso corporal total em homens e de 30 % em mulheres. Embora outros instrumentos para a classificação desse distúrbio estejam disponíveis, o mais empregado é o índice de massa corporal (IMC). O IMC é calculado dividindo-se o peso em quilos pela altura ao quadrado.

Uma perspectiva global da obesidade é atualmente possível pela orientação da Organização Mundial da Saúde de estabelecimento de peso normal, com diferentes graus de baixo peso, sobrepeso e obesidade baseado no IMC. Obeso é aquele cujo IMC supera 30 kg/m2.

A OMS estima que haja cerca de 180 milhões de obesos adultos atualmente, com número significativamente maior se somado aos indivíduos com sobrepeso.

Estigmas da balança.2

 PREVALÊNCIA DO DISTÚRBIO É INFLUENCIADA POR FATORES SOCIAIS

Análises recentes têm revelado que há diferenças de prevalência de obesidade entre países de uma mesma região, assim como entre países desenvolvidos e em desenvolvimento. Muitas vezes a razão pelas quais tais diferenças se estabelecem são desconhecidas. Contudo, sobrepeso e obesidade são particularmente mais frequentes em populações de baixo nível socioeconômico, assim como é possível identificar uma relação inversa entre o nível educacional e o grau de excesso de peso. Desta forma, a obesidade tem sido ligada à exclusão social em diversos países.

Dados da OMS sugerem que no Brasil a prevalência de obesidade em indivíduos do sexo masculino e feminino com idade entre 25 e 64 anos é de respectivamente 6% e 13%. Segundo o último levantamento realizado pela pesquisa de orçamentos familiares (POF) divulgada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o excesso de peso atinge 40,6% da população adulta brasileira. Destes, aproximadamente 27% são obesos, correspondendo a 8,9% dos homens e 13,1% das mulheres.

Para ter uma compreensão global, esta prevalência nos Estados Unidos atinge 20% e 25%, respectivamente para indivíduos do sexo masculino e do feminino, com idades entre 20 e 74 anos. Na verdade, a comparação da prevalência de obesidade entre países é difícil, uma vez que até recentemente não havia consenso a respeito da sua classificação.

 Estigmas da balança.3 

TÁKI ATHANÁSSIOS CORDÁS – é professor do Departamento de Psiquiatria da USP e coordenador do Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares (Ambulim) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP.

ALEXANDRE PINTO DE AZEVEDO – é psiquiatra, coordenador do Grupo de Estudo, Assistência e Pesquisa em Comer Compulsivo e Obesidade – Grecco/Ambulim.

Autor: Vocacionados

Sou evangélico, casado, presbítero, professor, palestrante, tenho 4 filhos sendo 02 homens (Rafael e Rodrigo) e 2 mulheres (Jéssica e Emanuelle), sou um profundo estudioso das escrituras e de tudo o que se relacione ao Criador.

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