PSICOLOGIA ANALÍTICA

MARCA-PASSOS CEREBRAIS PARA CURAR A DEPRESSÃO

Marca-passos cerebrais para curar a depressão

Já utilizada em outros transtornos, como a doença de Parkinson, existe hoje tecnologia para o implante cirúrgico de eletrodos permanentes no cérebro para estimulação elétrica profunda. Por serem introduzidos de maneira invasiva, os marca-passos cerebrais – já testados em pessoas de vários países – nunca serão a primeira opção de terapia, mas são hoje uma esperança de alívio para pessoas com formas graves de transtornos devastadores de humor. Além disso, a técnica pode ajudar a compreender melhor a patologia que afeta milhões de pessoas em todo o planeta.

 “De repente me sinto calma”, diz a paciente, uma mulher de meia-idade que sofria de depressão grave. As palavras foram pronunciadas ainda na sala de cirurgia, apenas alguns segundos depois que um de nós (Lozano) aplicou estimulação elétrica em uma área profunda específica de seu cérebro. O procedimento, feito há mais de uma década, no Toronto Western Hospital, teve apenas anestesia local para que a paciente permanecesse consciente e conversasse conosco.

Conforme a energia da corrente foi aumentada, perguntamos se ela percebia algo diferente. Para nossa surpresa, ela descreveu a sala mudando de “preto e branco para colorido” – como se um interruptor de luz tivesse sido acionado e melhorasse subitamente seu humor.

Esse foi o primeiro de muitos estudos que levaram ao desenvolvimento de uma forma potencialmente nova de tratar a depressão: a estimulação cerebral profunda, uma técnica já utilizada em outros transtornos, como a doença de Parkinson. Novas opções de tratamento para a depressão atenderiam a uma necessidade premente. Durante a vida, algo em torno de 17% da população sofre uma ou mais crises do que psiquiatras de- nominam “transtorno depressivo maior”. A prevalência estimada do transtorno é de 8% em mulheres e 5% em homens. Não são meros episódios de tristeza. O transtorno depressivo maior, que ocorre de forma intermitente, é marcado por um período de humor triste contínuo, sentimentos de culpa, sensação de inutilidade e perda de interesse em atividades cotidianas. É o bastante para prejudicar o pensamento, o sono, o apetite e a libido e pode ser experimentado como dor física. Winston Churchill, que lutou contra a doença, chamou-a de seu “cão negro”.

O quadro pode ser letal. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que aproximadamente 15% dos pacientes com de- pressão maior se suicidam. Também pode exacerbar problemas de saúde como doenças cardíacas e diabetes, reduzindo a expectativa de vida.

Tratamentos como psicoterapia, medicação e eletroconvulsoterapia costumam ser bastante eficazes na maioria dos casos, mas oferecem pouco ou nenhum alívio a algo em torno de 10% a 20% dos pacientes deprimidos. Com o estabelecimento da técnica cirúrgica, esse subgrupo de pessoas pode se tornar candidato à estimulação cerebral profunda.

A tecnologia ainda não está aprovada para uso rotineiro nos hospitais, mas já foi testada em algumas centenas de pessoas em todo o mundo. A terapêutica exige que médicos façam perfurações no crânio (trepanação) e implantem eletrodos permanentes no cérebro – por isso nunca será a primeira opção de tratamento. Porém, cientistas esperam que, se os resultados dos próximos testes forem bem-sucedidos, possa oferecer qualidade de vida a pessoas que, de outra forma, poderiam estar condenadas ao desespero sem fim.

O teste de 2003 foi desenvolvido com base em pesquisas realizadas por um de nós (Mayberg) para identificar as regiões do cérebro envolvidas na depressão. Neurocientistas reconheceram, na época, que os sintomas de depressão e de vários outros transtornos cerebrais surgem de distúrbios no funcionamento de circuitos neuronais específicos. O tremor ou a rigidez da doença de Parkinson ocorre devido a falhas no disparo de circuitos que controlam o movimento. Circuitos envolvidos na formação de novas memórias, ou na recuperação de antigas, não funcionam na doença de Alzheimer. Da mesma forma, evidências anteriores consideráveis apontaram para distúrbios nos circuitos mediadores do humor como o cerne da depressão.

Os circuitos são formados por conexões entre subconjuntos de 86 bilhões de neurônios do cérebro. Cada célula se liga a milhares de outras, algumas com o neurônio vizinho, outras alcançam grandes distâncias no sistema nervoso central. O tipo de ligação entre as células depende da genética, das experiências iniciais de vida e do estresse. O mau funcionamento dos circuitos envolvidos na depressão provavelmente cobre muitas regiões do cérebro, mas identificar a localização dessa rede de conexões continua sendo um desafio para neurocientistas.

A partir de meados da década de 90, Mayberg projetou uma série de experiências para identificar áreas do cérebro envolvidas na regulação do humor em pessoas saudáveis e em pacientes depressivos. Em uma das primeiras experiências, voluntários saudáveis tiveram de passar por um exercício mental de reviver uma experiência triste de suas vidas.

Escaneamento do cérebro, conhecido como tomografia por emissão de pósitrons (PET), mapeou áreas que apresentaram mu- dança significativa na atividade quando o paciente se sentia desanimado. Um tipo de imagem do PET revelou que pacientes deprimidos mostram aumento do fluxo sanguíneo, uma medida da atividade de células cerebrais, em uma área específica no meio do cérebro quando comparados a pessoas saudáveis. Em contraste, áreas do cérebro envolvidas na motivação, ânimo e funções executivas mostram diminuição de atividade. O local no escaneamento que exibiu maior atividade foi uma pequena região no centro do cérebro denominada área do cíngulo subgenual, conhecida também como área de Brodmann 25, denominação toma- da emprestada do neuroanatomista alemão que criou um mapa do cérebro em 1909 usando designações numéricas, com base no modo como as células estão dispostas em uma localização particular. Mayberg descobriu também que a atividade do córtex frontal diminui proporcionalmente ao grau de tristeza experimentado.

Em um segundo conjunto de experimentos, pacientes deprimidos receberam de Mayberg medicação antidepressiva por várias semanas. Depois, imagens do PET revelaram que, quando os sintomas dos pacientes abrandaram, a melhoria foi acompanhada por diminuição na atividade na área de Brodmann 25, juntamente com o aumento de atividade no córtex frontal. Embora mudanças cerebrais também tenham ocorrido em outras áreas, as diferenças marcantes na área do cíngulo subgenual apontaram para aquela região como exercendo papel fundamental na modulação de humores negativos.

A área de Brodmann 25 projeta e recebe conexões de muitas outras áreas importantes do cérebro, inclusive das seções orbitais e mediais dos lobos frontais, hipotálamo, núcleo accumbens, amígdala e hipocampo, da área periaquedutal e da dorsal da rafe. Essas áreas regem a forma como o cérebro regula atributos básicos do comportamento humano, inclusive o ciclo circadiano, a motivação, respostas a ameaças percebidas e a novos estímulos, sensações de recompensa e reforço, memória de curto prazo e capacidade de usar a experiência passada para orientar o pensamento sobre eventos futuros. Esses processos cerebrais críticos não funcionam bem durante a depressão. Assim, Mayberg pensou que, talvez estimulando esse centro de atividade neural com corrente elétrica, pudesse ajudar deprimidos.

 MEMÓRIA MANTIDA

Até 2002 a estimulação cerebral profunda em outras regiões do cérebro foi aprovada para Parkinson e uma condição denominada tremor essencial. Sabíamos, portanto, que era viável e podia ser usada em humanos. Atualmente, mais de 100 mil pacientes em todo o mundo são submetidos ao procedi- mento para aliviar sintomas de Parkinson. O procedimento cirúrgico básico para a de- pressão é idêntico. Pacientes que atendam a critérios semelhantes aos exigidos de nossa primeira paciente em Toronto Western Hospital são selecionados para estudos. Devem estar doentes por um período mínimo de um ano, sem nenhuma melhoria com pelo menos quatro tipos diferentes de medicamentos. Além disso, não devem ter apresentado melhora após eletroconvulsoterapia ou recusado sua administração.

A estimulação cerebral profunda não é apenas outra forma de terapia eletroconvulsiva – que induz uma convulsão controlada, mas generalizada, enquanto o paciente está anestesiado e que ocorre em sessões curtas, repetidas ao longo de várias semanas. A nova tecnologia aplica tênues pulsos elétricos em uma região do cérebro que tem conexões com muitas outras áreas associadas ao transtorno. Pacientes devem ser submetidos a uma cirurgia grande para implantar os eletrodos que promovem estimulação contínua, mas não sofrem perda de memória, como pode acontecer na eletroconvulsoterapia.

No dia da cirurgia de nossa primeira paciente depressiva no Toronto Western Hospital, a equipe cirúrgica afixou uma estrutura na cabeça da mulher para mantê-la estável. A ressonância magnética identificou o local específico na área do cíngulo subgenual onde o eletrodo deveria ser colocado. Na sala de cirurgia, sob anestesia local e sem sedação, a equipe cirúrgica fez dois orifícios no crânio para inserir elétrodos.

Com a ajuda de William D. Hutchison e Jonathan O. Dostrovsky, ambos especialistas em neurofisiologia, filmamos pela primeira vez neurônios na região do cíngulo subgenual para mapear a atividade e aprender sobre a função desses neurônios. Com base em experimentos com imagens realiza- dos anteriormente, suspeitamos que essas áreas estariam envolvidas no processamento de emoções relacionadas à tristeza. Usando um microeletrodo com ponta mais fina que um fio de cabelo humano, obtivemos medidas diretas de atividade celular dos neurônios dessa região cerebral.

Durante o registro dos neurônios, apresentamos à paciente várias fotografias retratando uma série de cenas emotivas, tanto positivas quanto negativas. Descobrimos, pelas gravações, que esses neurônios se tornaram mais ativos quando a paciente observou fotografias tristes e perturbadoras e que não reagiram em absoluto a cenas alegres, divertidas ou neutras.

Depois, inserimos eletrodos de estimulação na área de Brodmann 25, nos hemisférios esquerdo e direito do cérebro. Segundos depois de termos ligado a corrente, nossa paciente relatou uma redução acentuada na dor mental e peso emocional. De alguma forma, esse peso foi retirado, sensação que constatamos na grande maioria dos pacientes, mas não em todos. Os efeitos foram mais pronunciados quando a estimulação foi aplicada pela primeira vez. Quando repetidos em sequência, ocorreram novamente, mas menos evidentes. Sabemos agora que, se o tratamento é contínuo ao longo de dias ou semanas na mesma região, o paciente geralmente tem benefícios duradouros.

Com essa cirurgia, e com outras que realizamos, verificamos a necessidade de posicionamento preciso dos contatos elétricos que enviam um nível constante de estimulação. Nessa primeira cirurgia, o alívio surgiu apenas quando um ou dois dos quatro contatos elétricos geraram uma corrente constante para a paciente.

A partir de observações contínuas, Patrício Riva-Posse e Ki Sueng Choi, ambos do laboratório de Mayberg, na Universidade Emory, desenvolveram uma nova abordagem de imagens para identificar redes de feixes nervosos mais precisamente, conhecidos como substância branca, que se cruzam na área de Brodmann 25 e parecem produzir tanto alívio imediato quanto efeitos antidepressivos no longo prazo quando estimulados.

Assim que os eletrodos estão no lugar e fixos ao crânio, um cirurgião implanta um gerador de pulsos, semelhante a um marcapasso cardíaco, sob a pele abaixo da clavícula – um marca-passo alimentado por bateria que estimula continuamente a área-alvo com 130 pulsos por segundo. Es- colhemos os parâmetros de estimulação, em parte, com base na nossa experiência no tratamento de pacientes com Parkinson, e até agora parece que essa pulsação de alta frequência proporciona melhor benefício ao paciente.

Feitos os ajustes, a cirurgia está concluída. Depois disso, médicos usam um controle remoto sem fio, portátil, para ajustar a estimulação para cada paciente. Segundo nossa experiência, assim que uma configuração efetiva é estabelecida, não são mais necessários ajustes adicionais. Trabalhos posteriores determinarão se diferentes configurações podem ser necessárias para aqueles que não respondem aos ajustes-padrão, ou se configurações diferentes podem acelerar efeitos antidepressivos. As baterias precisam ser substituídas a cada três anos ou mais, ou quando se esgotam, e unidades recarregáveis já estão disponíveis.

UM TANTO DE CONFUSÃO

Alguns pacientes viram desaparecer completamente os sintomas, mas as respostas variaram, e nem todos foram ajudados. A proporção de pacientes que apresenta resposta clínica – redução de 50% ou mais em escalas que medem a depressão – pode diferir entre hospitais e oscilou de 40% a 70% em um período de seis meses. A variação das descobertas pode estar relacionada ao desafio contínuo de usar sintomas e escaneamentos cerebrais para identificar os pacientes mais indicados para estimulação cerebral profunda.

Um estudo com resultados sofríveis recebeu alguma atenção. A investigação, patrocinada pela indústria e conduzida pela St. Jude Medical, com sede em St. Paul, Minnesota, decidiu suspender a aceitação de novos pacientes em 2013, mantendo apenas os que já haviam iniciado a terapia experimental. Não houve grandes questões relacionadas à segurança do procedimento, mas uma análise exigida pela Food and Drug Administration (FDA) no meio da experiência mostrou que pacientes com implantes estimuladores não tiveram maior alívio de sintomas comparativamente a um grupo em que os eletrodos permaneceram desligados por seis meses. Cientistas reveem a metodologia do estudo para determinar se a terapia pode melhorar com uma diferente configuração.

Não entendemos completamente o motivo para as disparidades entre os vários estudos que examinaram a estimulação cerebral profunda. As explicações podem estar relacionadas a diferenças de critérios para seleção de pacientes. Alguns pacientes podem ter tido depressão combinada com outros sintomas psiquiátricos. Um fator potencial de confusão é que alguns pacientes com melhora podem ter tido sucesso simplesmente por acreditarem no poder da cirurgia (o efeito placebo, em outras palavras) ou por se beneficiarem psicologicamente das interações por vezes intensas que têm com a equipe de tratamento. Algumas dessas preocupações podem diminuir com o tempo. Estudos mais recentes sugerem que a terapia tem efeito genuíno: pacientes pioram quando a bateria está fraca ou a estimulação é desligada. Eles se recuperam novamente quando a estimulação é retomada, fazendo com que o efeito placebo seja uma explicação pouco plausível.

Vários estudos clínicos de pesquisa experimental estão em andamento em Atlanta, Hanover, New Hampshire e Toronto e proporcionarão novas informações relevantes sobre o possível alcance da técnica. Enquanto isso, cientistas continuam a refinar técnicas cirúrgicas para implantar os eletrodos. Pretendem também desenvolver uma com- preensão de como otimizar a quantidade precisa de estímulo para determinado paciente e ao mesmo tempo aprender sobre os efeitos de curto e longo prazo da estimulação cerebral profunda sobre a depressão.

 A MELHOR OPÇÃO

Algumas novas vias de investigação exploram locais diferentes para estimular circuitos cerebrais porque a área do cíngulo subgenual pode não ser a ideal para todos os pacientes. Volker Coenen e Thomas Schläpfer, ambos, na época, na Universidade de Bonn, na Alemanha, alcançaram melhora rápida com a intervenção em uma região denominada feixe prosencefálico medial de um pequeno grupo de pacientes. Outras regiões profundas no cérebro também são alvos potenciais: o corpo estriado ventral, o ramo anterior da cápsula interna, o pedúnculo talâmico inferior e a habênula.

Testar locais diferentes no cérebro que possam estar ligados à depressão pode permitir a seleção de alvos com base em sintomas específicos, como se faz com a doença de Parkinson. Pacientes depressivos têm diferentes combinações de sintomas que se refletem em um padrão diverso de escaneamentos do cérebro. Observar esses padrões de atividade cerebral anormal já adianta a tomada de decisões sobre qual fármaco ou psicoterapia é a melhor opção, e pode finalmente permitir o mesmo encaminhamento para a estimulação cerebral profunda.

Tentativas de aperfeiçoar essas técnicas devem ser complementadas por mais pesquisa básica para entender como a tecnologia muda o funcionamento cerebral. Após um período prolongado de estimulação, efeitos antidepressivos podem persistir durante dias ou semanas, mesmo quando a estimulação é desligada. O cérebro pode sofrer alterações de longa duração, processo conhecido como neuroplasticidade – quando circuitos cerebrais mudam devido à estimulação. Estudos com roedores mostram evidências de que a estimulação cerebral profunda altera a atividade de grandes redes de circuitos cerebrais e que pode também induzir o nascimento de novos neurônios no hipocampo, processo que outro trabalho mostrou ser importante tanto na formação de novas memórias quanto no alívio de depressão. Se a terapia é interrompida durante um período prolongado, no entanto, os sintomas retornam, sugerindo que o cérebro não consegue se recuperar de forma permanente.

A capacidade de controlar circuitos elétricos com a estimulação cerebral profunda gerou interesse no uso da técnica para outras doenças psiquiátricas, inclusive o transtorno bipolar, o transtorno obsessivo-compulsivo, a síndrome de Tourette e a dependência de álcool e drogas. A técnica tem potencial para tratamento de pacientes que não obtiveram sucesso com as outras opções e daqueles com transtorno relacionado a circuitos com funcionamento anormal.

PERDA DE PESO

Recentemente, o grupo de Lozano aplicou estimulação cerebral profunda no mesmo alvo do cíngulo subgenual usado na depressão para tratar anorexia nervosa crônica. Em alguns pacientes que conviviam com o transtorno alimentar por dez anos ou mais, a estimulação cerebral profunda aliviou os sintomas de depressão, ansiedade e obsessão. Pacientes tornaram-se menos ansiosos para comer e ganhar peso e conseguiram participar de programas terapêuticos. Em metade dos 18 casos, a mudança de humor dos pacientes permitiu-lhes voltar ao peso normal após um ano.

Os resultados, até o momento, apontam para novas direções. Crescente compreensão sobre o funcionamento dos circuitos cerebrais tem ajudado a explicar a atividade anormal do cérebro. Com esse conhecimento neurocirurgiões devem conseguir colocar eletrodos em locais estratégicos mais específicos nas profundezas do cérebro para permitir o alívio necessário a pacientes deprimidos que não respondem a medicamentos e à terapia de fala, incluindo pessoas que lutam contra outros transtornos, como anorexia e Alzheimer.

Marca-passos cerebral para curar a depressão2 

 Marca-passos cerebral para curar a depressão3

 ANDRES M. LOZANO – é doutor em medicina, professor do Departamento de Cirurgia da Universidade de Toronto, especialista no tratamento de transtornos do movimento e registros cerebrais.

HELEN S. MAYBERG – é doutora em medicina, professora de psiquiatria, neurologia e radiologia na Universidade Emory.

Autor: Vocacionados

Sou evangélico, casado, presbítero, professor, palestrante, tenho 4 filhos sendo 02 homens (Rafael e Rodrigo) e 2 mulheres (Jéssica e Emanuelle), sou um profundo estudioso das escrituras e de tudo o que se relacione ao Criador.