PSICOTERAPIA BREVE
Já usado por Freud no século retrasado, esse tipo de tratamento se consolidou na contramão das análises prolongadas e hoje reúne diversas modalidades de intervenção focal, usadas por correntes psicanalíticas, psicodrama, fenomenologia e cognitivas. Embora tenha tempo delimitado, a técnica não se restringe ao atendimento de curta duração; exige planejamento terapêutico específico, objetivo definido e grande empenho do terapeuta.
Cada vez mais o mundo contemporâneo solicita modalidades de assistência psicológica capazes de oferecer soluções rápidas e eficazes para situações complexas, urgentes, críticas ou, ainda, de caráter preventivo. Essa demanda suscita questões de diferentes naturezas – teórico-clínicas, políticas, éticas, pedagógicas e econômicas. Nesse contexto, a psicoterapia breve (PB) é uma das alternativas que podem dar conta da crescente demanda de volume de atendimento.
Não se trata apenas de uma psicoterapia de curta duração. A técnica tem tempo delimitado, exige planejamento terapêutico específico, foco, objetivo definido e maior atividade do terapeuta. Além disso, seria mais adequado falar em psicoterapias breves (PBs), no plural, dada a grande diversidade de propostas em relação aos aspectos citados, e diferenciá-las de intervenções breves. Apesar dos preconceitos e da histórica resistência da psicanálise às tentativas de abreviar o tempo do processo terapêutico, as psicoterapias breves são reconhecidas hoje como técnicas válidas.
Um dos pioneiros das PBs, David H. Malan, que teve grande influência na consolidação dessa técnica, escreveu que “o divã de Procusto era tão inflexível quanto seu leito”, para ilustrar o questionamento do uso exclusivo de uma técnica para todo e qualquer caso clínico. O autor referia-se ao uso indiscriminado de psicoterapias psicanalíticas nas clínicas psiquiátricas no período após a Segunda Guerra Mundial. Segundo ele, muitas vezes caricaturas de psicanálise. Cabe uma ressalva: as terapias breves só puderam se desenvolver devido à experiência clínica adquirida em tratamentos longos. Foi a partir de tratamentos fundamentados nas técnicas tradicionais que se delineou a compreensão da dinâmica da personalidade, dos padrões de doença e processos terapêuticos, base para o desenvolvimento de terapias breves.
Ainda hoje, em instituições como hospitais, ambulatórios, centros específicos de atendimento público e clínicas-escolas, é visível o descompasso entre a enorme demanda e a escassez de recursos. A psicologia e a psicanálise conquistaram credibilidade e amplo campo de atuação para além dos consultórios particulares, sendo obrigadas a repensar os modelos clássicos de formação profissional e atendimento clínico. Se, de um lado, há grande entusiasmo com a aplicação das PBs como solução para as demandas atuais, de outro, elas são alvo de frequentes críticas que, em geral, as acusam de não passarem de trabalhos adaptativos, superficiais, limitados ao ego, com resultados transitórios, pouco pro- fundos ou incapazes de propiciar mudanças psíquicas significativas e duradouras.
É interessante examinar a história das psicoterapias breves de base psicanalítica que são as fontes de inspiração de outras propostas desenvolvidas atualmente no Brasil e no mundo. Vale ressaltar que uma única corrente fundada na teoria psicanalítica pode propiciar diversas propostas de psicoterapia breve. Aliás, no conjunto da própria psicanálise encontramos diferentes formulações e proposições. Desde Freud, o aparelho psíquico tem sido o objeto de estudo da teoria psicanalítica, cuja construção ocorreu principalmente por meio do estudo dos fenômenos como os sintomas, os atos falhos e os sonhos. O conceito central é a teoria do inconsciente e seu funcionamento. Porém, tendo como origem comum a teoria das motivações inconscientes, surgiram estudos que enfatizaram diferentes aspectos, tais como a teoria das pulsões, a teoria das relações de objeto e a organização estrutural. Essas variações conduziram às diferentes abordagens psicanalíticas. Assim, a partir de uma noção central (o inconsciente) surgiram diferentes abordagens ou correntes de pensamento.
Percorrendo a história do surgimento das psicoterapias breves de base psicanalítica, observa-se que muitas das questões, a favor ou contra as PBs, com as quais nos deparamos hoje, já estavam presentes nos momentos iniciais do aparecimento dessas técnicas; seja baseada na teoria das pulsões, seja na teoria das relações de objeto ou na teoria psicanalítica estrutural. Questiona-se não só a relevância e a eficácia da técnica, como também seus limites. Discute-se, além disso, aspectos relacionados à prática e à teoria, como o número de sessões (desde uma sessão até no máximo um ano de psicoterapia), conceito e definição de foco para o trabalho terapêutico, atitude adotada pelo terapeuta ao longo do processo (neutralidade, atitude mais ativa, atitude docente etc.), regras abstratas do enquadre (associação livre do paciente ou direcionamento do terapeuta, atenção flutuante ou seletiva etc.) indicação, contraindicação e objetivos da psicoterapia breve, entre outros.
Em pronunciamento no V Congresso Psicanalítico em Budapeste, em 1918, Freud anuncia a necessidade de a psicanálise desenvolver novas técnicas de atendimento para dar conta da demanda social e do prolongamento excessivo das análises clássicas. O modelo então vigente de formação e atendimento não era suficiente para a demanda (o número de analistas habilitados era inferior às necessidades da população). Outras questões, também anunciadas no pronunciamento em Budapeste, dizem respeito à atitude do analista diante da reação terapêutica negativa à exacerbação de sintomas, bem como à evolução do pro- cesso analítico.
Experiências traumáticas como a Segunda Guerra Mundial e algumas catástrofes ocorridas nos Estados Unidos criaram uma enorme procura de atendimento para problemas de ordem psíquica, o que foi determinante para o desenvolvimento e a consolidação das psicoterapias breves.
Nas décadas de 10 e 20, a psicanálise vi- vera o fenômeno que Malan chamou de “inflação dos tratamentos psicanalíticos”, ou seja, o aumento da frequência das sessões e do tempo de duração das análises. Esse é um ponto ainda polêmico no meio psicanalítico. Em Psychoanalytic therapy: principles and application (1946), Franz Alexander afirma: “Não há correlação entre os resultados terapêuticos e a duração e intensidade do tratamento”. A partir dessa constatação, ele formulou dois eixos principais de posicionamento dos psicanalistas diante da questão. O primeiro, chamou de posição construtiva, usando como exemplo reformulações técnicas propostas por Sándor Ferenczi. O segundo, denominou posição de crença quase supersticiosa de que os resultados rápidos são apenas transitórios. É interessante observar que as principais crenças apresentadas na época persistem até hoje: a profundidade da terapia é diretamente proporcional ao tempo do tratamento e frequência de sessões; os resultados terapêuticos obtidos em número reduzido de sessões são necessariamente superficiais e temporários; justifica-se o prolongamento da análise com base no princípio de que a resistência do paciente será finalmente superada, obtendo-se o resultado terapêutico desejado.
Os primeiros casos de Freud foram “breves”. A obra Estudos sobre a histeria (1895) o autor descreve terapias de curta duração, que oscilam entre uma única sessão e alguns meses. Em 1990, o atendimento do caso Dora durou 11 semanas; o do pequeno Hans, dois meses; em 1906, o atendimento do maestro Bruno Walter e a “cura” de uma paralisia em seu braço direito deram-se em seis sessões; em 1908, uma única conversa de quatro horas à beira de um penhasco “curou” a impotência sexual de Gustav Mahler. Mas, se os primeiros casos eram breves, o que provocou o alonga- mento das análises? Qual o divisor de águas? Dois casos clínicos de Freud podem ser citados como fontes de inspiração das PBs. O primeiro é o caso Katharina, descrito em Estudos sobre a histeria e resgatado por Michael Balint no seu livro Terapia focal (1972) como exemplo de atendimento breve e focal. Nesse caso, Freud teve uma única conversa com Katharina que lhe permitiu relacionar suas crises atuais de angústia histérica com duas séries de episódios passados de caráter sexual suprimidos de sua memória consciente/pré-consciente por meio de mecanismos de recalque. Num primeiro momento, a jovem Katharina descreve as crises com sintomas de falta de ar, chegando a se sentir sufocada. A partir das perguntas formuladas por Freud, baseadas em pressupostos sobre a patologia histérica, Katharina fornece mais detalhes da crise atual, caracterizando uma crise de angústia, mais precisamente, “ataque histérico cujo conteúdo era a angústia”. Na sequência, diz ver nesses momentos sempre um rosto medonho. Então, com mais perguntas, recorda- se da primeira crise similar, dois anos antes. Nesse ponto, Freud sugere à paciente ter visto ou ouvido algo que a constrangeu e de que preferia não tomar conhecimento.
Ela recorda da situação na qual ocorreu a crise, quando vira pela janela o tio deitado sobre uma moça, sua prima. O episódio desencadeou a separação dos tios por “culpa” dela, a responsável pela revelação do fato. Freud segue indagando se ela tinha sentido repulsa pelo o que vira, fazendo-a recuperar a lembrança da cena, o significado e o impacto afetivo do que vira, e a dolorosa lembrança de episódios anteriores, reativadas com a compreensão do caráter sexual da cena. Quando ainda mais jovem, sofrera investidas de caráter sexual desse mesmo tio, com quem morava e fizera algumas viagens. Ela não sentia repulsa pela visão da cena do tio com a prima, mas pela lembrança que despertara, ou seja, as investidas dele contra ela própria. A conversa com Freud possibilitou associar tais lembranças com seus sintomas atuais, e no final sentia-se revigorada e aliviada. Podia ver- balizar que o rosto que via era o do tio furioso, que a ameaçava por ter revelado tudo à tia, culminando no divórcio.
Anos mais tarde, Freud reviu sua com- preensão das histéricas, ‘deixou de “acreditar” nas histórias narradas por elas e desenvolveu a teoria das fantasias. Abandonou a técnica da catarse, empregada na época, e criou a técnica da associação livre. Balint usa esse caso para ilustrar e legitimar como um atendimento breve e focal permite relacionar o conflito atual a experiências passadas (infantis), interpretá-las, e liberar o paciente de seu sintoma ou padecimento.
O segundo caso é o do Homem dos Lobos, um jovem russo neurótico obsessivo, apresentando em História de uma neurose infantil (1918) e rediscutido em Análise terminável e interminável (1937). Freud propõe estabelecer uma data fixa para o término da análise, visando assim acelerar o processo, então estagnado. Se, em um primeiro momento, Freud entendeu ter sido produtiva sua atitude, ele mais tarde a reavalia, considerando-a inadequada. Em 1937, ele chama de “trabalho de bombeiro” a rapidez para eliminar sintomas e desqualifica as tentativas de abreviar o tratamento analítico por meio de atividades do analista que visem ativar conflitos para trabalhá-los em análise.
Podemos agora responder à questão sobre o divisor de águas em relação ao prolongamento das análises. Diante das dificuldades encontradas na clínica, em especial a reação terapêutica negativa, Freud recorre à metapsicologia e reformula a teoria, mantendo a técnica. Abandona a concepção inicial do conflito entre pulsão sexual e pulsão de auto conservação, e desenvolve o conceito de pulsão de morte, de compulsão à repetição (justificando o prolongamento das análises), passando a ver no jogo pulsional um conflito entre as pulsões de vida e as pulsões de morte. Em 1937, Freud aponta três fatores decisivos para o sucesso terapêutico: o prognóstico mais favorável dos casos de origem traumática; a importância das considerações quantitativas, ou seja, da força constitucional dos instintos; e as alterações do ego.
Contudo, as discussões mantidas com Freud a respeito do caso do Homem dos Lobos e o pronunciamento de 1918 motivaram Ferenczi, entre outras coisas, a fazer experiências e reformulações técnicas para abreviar e intensificar os tratamentos, depois conhecidas como “técnica ativa”. Ferenczi e Otto Rank questionaram a rigidez da técnica psicanalítica e da atitude do analista, além do prolongamento excessivo dos tratamentos, sendo considerados por isso como precursores das PBs. Assinalaram a discrepância entre o grande desenvolvimento da teoria psicanalítica e a parca literatura sobre a técnica. Identificaram uma importante lacuna no que diz respeito a soluções práticas e técnicas para dificuldades encontradas na clínica. Mais do que a recuperação das lembranças e as reconstruções que caracterizavam a técnica psicanalítica corrente, Ferenczi e Rank enfatizaram a experiência emocional do paciente na relação transferencial. Inspiraram outros autores, como Alexander e Balint, também preocupados com a duração das análises, com a aplicação de um único modelo para todos os quadros psicodinâmicos e com o alcance social desse modelo.
Psychoanalytic therapy: principles and application (1946), de Franz Alexander e Thomas French, foi um marco histórico para as PBs. Apesar da péssima repercussão no meio psicanalítico, uma vez que apresenta a proposta da experiência emocional corretiva (EEC) como a etapa seguinte nas reformulações da técnica psicanalítica, a obra contribuiu para a definição da técnica da PB. Para os autores, a sequência histórica do desenvolvimento da técnica psicanalítica seria constituída pelas seguintes etapas: hipnose, sugestão, associação livre, análise da transferência e, finalmente, a EEC. Desconsiderando o impacto negativo, que levou à desvalorização das PBs no meio psicanalítico, o livro tem o mérito de provar a eficácia de tratamentos breves. A obra foi resultado de sete anos de pesquisas do corpo docente do Instituto de Psicanálise de Chicago, cujo objetivo era formular princípios básicos que tornariam possível o tratamento breve e eficiente, e desenvolver técnicas específicas de atendimento.
Os autores indicam, para isso, o uso consciente de várias técnicas. Defendem a flexibilização da técnica e sua adaptação à natureza de cada caso, levando em conta a psicodinâmica, os conflitos atuais e o objetivo terapêutico desejado, o que pressupõe um planejamento terapêutico. Para eles, tal atitude tornaria a psicanálise mais útil e atingiria um maior número de pessoas. Além disso, assumem uma nova atitude visando a prevenção de “doenças emocionais”. Apresentam o princípio da flexibilidade e o princípio da EEC, cujos aspectos fundamentais seriam o controle e a manipulação da relação transferencial. Para Alexander, o objetivo terapêutico é sempre a melhoria das habilidades do paciente para encontrar satisfações às suas necessidades subjetivas, de uma maneira aceitável para ele mesmo e para o mundo em que vive, e, assim, liberá-lo para desenvolver suas capacidades.
A EEC pressupõe o terapeuta ativo desde os momentos iniciais. Considera que todos os conflitos antigos não resolvidos surgem na relação transferencial, cabendo ao analista assinalar as diferenças entre as reações das figuras parentais e as reações dele (analista) como a chave para produzir mudanças. Nessa técnica, o analista assume consciente- mente uma atitude diferente daquela adotada pela figura parental na experiência passada não resolvida, visando possibilitar uma nova e mais saudável solução. Alexander e French definem o conflito da situação atual do paciente (na transferência ou mundo externo) como o conflito focal a ser trabalhado, que se encontra mais próximo da superfície em qualquer sessão, contrapondo-se ao conflito nuclear originado na infância. Sustentam que a experiência emocional substituiria a busca de lembranças e a reconstrução intelectual. A decisão de tratar ou não estava diretamente ligada à reação do paciente às primeiras interpretações, o que poderia resultar em tratamentos que poderiam ser desde terapias de apoio até terapias profundas com alterações da organização psíquica. O grupo de Chicago considerava o uso cuidadoso da interpretação como o melhor método para controlar a intensidade do tratamento. Para a indicação de terapia, avalia fatores externos (deficiência física, deficiência intelectual, idade avançada) e fatores internos (força egoica, desenvolvimento da personalidade, forma de lidar com a crise).
Os anos 50 marcam o início de vários programas de pesquisa em psicoterapias breves (principalmente na Europa, Estados Unidos, e América do Sul) e a expansão dos serviços psiquiátricos de urgência nos Estados Unidos. No pós-guerra, na Clínica Tavistock, em Londres, Balint e Malan dão continuidade aos estudos de Ferenczi sobre reformulações técnicas e questionam a aplicação de um mesmo tratamento-padrão, sejam quais forem o diagnóstico e as necessidades clínicas do paciente. Repudiam, também, a atitude frequente de atribuir ao paciente – “por sua falta de cooperação” – a culpa pelo insucesso ou pela falha terapêutica, e alertam para as regressões prejudiciais a que a técnica-padrão induzia. Além desses questionamentos, destacam a importância da prevenção primária.
Com o estudo de um caso clínico, Balint formulou o que ficou conhecido como terapia focal. Seu objetivo era investigar a psicoterapia em nível profundo e intenso, porém em tempo breve. Considerava a necessidade de a técnica ser praticada por terapeutas com conhecimento teórico e prático em psicanálise. Para Balint, todas as atividades do terapeuta deveriam estar restritas às intervenções interpretativas. A atividade do terapeuta deveria ser alcançar o foco apropriado dentro do que o paciente oferece e aproximar-se desse problema focal somente pela interpretação. Nessa proposta técnica, o terapeuta utiliza-se da atenção seletiva e da negligência seletiva. O que não está relacionado com o foco é deixa- do sem interpretação.
Malan – que integrava o Laboratório de Terapia Focal na Tavistock – desenvolveu vasta pesquisa buscando estabelecer critérios de seleção e avaliação dos resultados. Para tanto, realizou entrevistas clínicas durante anos, com intervalos regulares, em dois grupos de pacientes atendidos em períodos subsequentes na referida clínica. Para pesquisa, Malan realizou extenso levantamento sobre psicoterapias breves propostas na época e classificou-as em dois campos opostos, que nomeou de visão “conservadora” e visão “radical”. Podemos encontrar até hoje posições nesses dois extremos. Grosso modo, a visão conservadora indica a PB para patologias mais leves e de início recente, as técnicas utilizadas devendo ser superficiais, e a interpretação transferencial, especialmente evitada. A visão radical considera a possibilidade de mudanças psíquicas profundas em pacientes com enfermidades mais severas e/ou crônicas, por meio da técnica de interpretação ativa que contenha a maior parte de elementos essenciais de uma análise nos moldes tradicionais.
Os resultados da pesquisa de Malan ratificaram os aspectos da visão radical. Porém, é importante destacar que um dos principais aspectos a ser considerado como critério de seleção foi a alta motivação para o insight; e o fator mais importante relacionado à técnica, a interpretação da transferência durante todo o tratamento, com ênfase na ligação da transferência com a infância e com a elaboração da raiva e do sofrimento pela perda do terapeuta na ocasião da alta.
Muitos trabalhos foram desenvolvidos nesse campo. Na Universidade Harvard, Erich Lindemann iniciou pesquisas com psicoterapia dinâmica breve, estudando processos de luto e possíveis reações patológicas dos sobre- viventes e parentes de vítimas de um incêndio ocorrido em Boston. Além de Lindemann, outra influência importante na consolidação das PBs nos Estados Unidos é Erick H. Erikson, autor de uma teoria sobre o desenvolvimento humano e a crise emocional evolutiva ou acidental. Suas ideias fundamentam as intervenções breves no campo da saúde mental comunitária.
Com base nas concepções desses dois autores, Peter E. Sifneos apresentou grandes contribuições nessa área. Seu primeiro livro, Short–term psychotherapy and emotional crisis (1972) é resultado de pesquisas realizadas no período de 1954 a 1968. A partir da constatação de diversas formas de trabalhar com psicoterapia breve, Sifneos identifica duas formas distintas: a psicoterapia breve supressora de ansiedade e a provocadora de ansiedade. Para a PB provocadora de ansiedade, ele estabeleceu critérios rigorosos de indicação, aceitando apenas pacientes que desenvolvem força de caráter adequada e que apresentavam questões edípicas (o foco do trabalho). A PB supressora de ansiedade, ou de apoio na crise, é indicada para pessoas que por causas genéticas ou ligadas ao desenvolvimento nunca foram capazes de alcançar um nível de funcionamento psicológico adaptado para lidar com as vicissitudes da vida. Para esses casos, o foco do trabalho é a resolução da crise ou o alívio sintomático, ou seja, a volta ao equilíbrio anterior. Sifneos caracterizou a PB como: brevidade, reeducação emocional, resolução de problemas e objetivos limitados. Ele defende a ideia de evitar sistematicamente questões pré-edípicas e pré-genitais. Para ele, a atividade do terapeuta restringe-se às confrontações e interpretações apropriadas, valorizando o componente didático – concepção que foi alvo de crítica de outros autores.
O psiquiatra e psicanalista Edmond Gilliéron, diretor da Policlínica Psiquiátrica de Lausanne, é outro personagem de destaque na psicoterapia breve psicanalítica. Ele parte do princípio de que é justificável o desejo de abreviar o tratamento analítico; porém, considera fundamental levar em conta o fator contrário a esse desejo – a lentidão das modificações psíquicas profundas, decorrentes do funcionamento atemporal dos processos psíquicos inconscientes.
Em 1968 Gilliéron iniciou os estudos mais sistemáticos das PBs, formalizando o que ficou conhecido como técnica de Lausanne. Em um primeiro momento, a proposta seguiu orientação muito próxima à de Balint e Malan. Em seguida, dedicou atenção para as questões relativas ao enquadre, ou seja, para as influências do settings no processo terapêutico. Estudou o impacto das mudanças, principalmente a passagem da posição poltrona-divã para face a face (F-F) e a delimitação temporal com data marcada para o término. Avaliou como as modificações contextuais simples influenciam o processo associativo.
Com base nas evidências clínicas encontradas, propôs a manutenção da atenção flutuante do analista e da associação livre do paciente, pois constatou que as variações do enquadre são suficientes para modificar o funcionamento psíquico e intensificar os afetos. A função do enquadre é criar uma situação psíquica apropriada para favorecer a eficácia da interpretação. Gilliéron conclui ser possível, em diversas formas de psicoterapia, tal como a PB, respeitar estritamente as regras básicas da psicanálise, desde que se compreenda a especificidade das resistências que aí surgem.
O psicanalista suíço continua trabalhando com o método interpretativo, garantindo as condições adequadas de trabalho com as mudanças de enquadre. Posiciona-se de forma diferente em relação às indicações e contraindicações. Para ele, não há contraindicações absolutas, pois se deve considerar sempre a psicodinâmica de cada caso e, principalmente, a motivação para mudanças. Gilliéron fala de focalização pelo próprio paciente, ou seja, com as delimitações do enquadre (F-F e de- limitação de tempo) já ocorre um processo associativo que segue as motivações inconscientes que levaram à busca por ajuda.
Outra contribuição importante de Gilliéron diz respeito ao diagnóstico psicodinâmico precoce e à possibilidade de já na primeira entrevista se formular uma hipótese interpretativa. Baseado em sua experiência clínica e com influências da teoria da comunicação, ele desenvolveu um modelo de sessões iniciais. Nestas, observam-se atentamente os comportamentos verbais e não verbais do paciente desde os movimentos iniciais, antes mesmo do encontro com o terapeuta para consulta (cartas de encaminhamento, telefonemas, in- formações provenientes da instituição, secretaria etc.), até as primeiras falas significativas e a reação emocional do terapeuta. A formulação de Gilliéron pressupõe que o equilíbrio psíquico se apoia no ambiente afetivo. A ruptura desse equilíbrio leva à procura por ajuda e a buscar desse apoio perdido na figura do terapeuta. A interpretação inicial abarca esses elementos e abre a possibilidade da avaliação da indicação ou não de psicoterapia breve ou longa. Observam-se a elaboração do paciente ao longo das sessões iniciais, seu desejo de mudança ou retorno ao equilíbrio anterior, ou ainda, a possibilidade de a intervenção psicológica se esgotar nas sessões iniciais. Em tais sessões, outros elementos são avaliados, como a história de vida, a organização da personalidade, a capacidade de elaboração e o desejo de iniciar trabalho elaborativo mais longo (Gilliéron considera PB um tratamento de até um ano de duração).
O modelo de avaliação inicial proposto por Gilliéron é uma ferramenta técnica especialmente útil para avaliar a demanda por atendimentos psicológicos em instituições ou consultório, e definir quais modalidades são mais adequadas para diferentes procuras. Esse recurso pode evitar o abandono do trata- mento e prolongamentos desnecessários.
No panorama apresentado neste artigo, examinamos alguns modelos de psicoterapia breve, que apresentam profundas diferenças entre si. As propostas consideram desde a intervenção voltada para uma população muito restrita – quadros neuróticos, como indica Sifneos – até a possibilidade de indicação de PB para quadros mais “graves” e crônicos, dependendo da motivação, como sugerido por Malan e Gilliéron. Outras discrepâncias se verificam: por exemplo, a adoção, pelo terapeuta de uma atitude docente, ou a interpretação da relação transferencial desde o início. Esses últimos posicionamentos estão relacionados como o cuidado no estabeleci- mento de dependência ou com a neurose de transferência a ser evitada. Tais proposições técnicas baseiam-se na experiência clínica, na fundamentação teórica dos diferentes autores e nas realidades históricas, sociais e culturais nas quais se situam.
Hoje, além da aplicação e adaptação desses modelos pioneiros, considerados clássicos das PBs, encontramos propostas de práticas ecléticas – cuja adoção não é consensual – que podem estar associadas a hipnose, psicodrama, relaxamento, medicação (é importante frisar que os psicotrópicos se desenvolveram muito nas últimas décadas e seu uso se disseminou), ou adaptadas a diferentes realidades. É de fundamental importância que os terapeutas reflitam criteriosamente sobre o que propõem e como, considerando as implicações decorrentes da escolha adotada no processo psicoterapêutico.
A CLÍNICA TAVISTOCK
Fundada em Londres em 1920, a Clínica Tavistock tinha como objetivo levar ao campo da prática médica a experiência acumulada pela psicanálise durante a Primeira Guerra Mundial. Oferecia psicoterapia sistêmica a pacientes com transtornos neuróticos. No começo dos anos 30, além da assistência, iniciaram-se as atividades de ensino e pesquisa para profissionais de diversos campos, como cientistas sociais, médicos, psicólogos e psiquiatras. Depois da Segunda Guerra, as equipes da Clínica Tavistock e do então recém-fundado
Tavistock Institute of Human Relations começaram a se dedicar ao estudo da estrutura e do funcionamento de pequenos grupos, com a importante contribuição de W. R. Bion.
Além de explorarem do funcionamento de grupos e da formulação de propostas de intervenção social, as equipes passaram a se dedicar a formas de abordagem e compreensão clínica de casais, famílias e outros grupos da comunidade.
Entre eles está presente o grupo de clínicos gerais que desde 1950, frequentam programas coordenados por Michael Balint, os quais abordam os problemas psicológicos no campo da medicina geral. Em meados da década de 50, um grupo de especialistas liderado por ele desenvolveu o novo método de psicoterapia, a terapia focal.
O MENINO TERRÍVEL DA PSICANÁLISE
Sándor Ferenczi, cujo verdadeiro nome era Sándor Fraenkel, nasceu em 1873 em Miskolcz, pequena cidade da Hungria, em uma família de 11 filhos. Seu pai, Bernàt Fraenkel, imigrante judeu polonês nascido em Cracóvia, era entusiasta da Revolução Liberal de 1848 e participou da insurreição húngara contra a dominação austríaca. Estabeleceu-se depois como livreiro; o negócio prosperou, e ele passou a exercer também o ofício de gráfico e editor. Em 1879 mudou o nome de Fraenkel (judaico) para Ferenczi (húngaro). Morreu em 1888. A viúva, Rosa Eibenschutz, assumiu, com sucesso, a direção dos negócios. A infância de Ferenczi parece ter transcorrido num ambiente familiar intelectualmente estimulante.
Após os estudos secundários, foi para Viena, onde se diplomou em medicina em 1894. Até então jamais encontrara ou ouvira falar de Freud. Formado, estabeleceu-se em Budapeste como clínico geral e psiquiatria. Exerceu a clínica geral até 1910, dedicando-se depois apenas à psicanálise. A primeira leitura de A interpretação dos sonhos não o animou; só mais tarde, em 1907, ao saber de um método elaborado em Zurique (a associação de palavras de Jung, com quem estão estabeleceu os primeiros contatos) escreveu a Freud solicitando uma entrevista. Inaugurava-se assim a longa correspondência entre eles, de 25 anos e cerca de 1.250 cartas.
Embora a técnica do tratamento tenha sido objeto de preocupação constante de Ferenczi, seu interesse maior foi sempre o tratamento propriamente dito, e não a elaboração de um sistema meticuloso. Muitas de suas experiências técnicas vieram a fazer parte da chamada técnica clássica. Seu conceito de introjeção, sua noção de trauma, suas reflexões acerca da transferência e da contratransferência justificam as palavras de André Green, para quem Ferenczi é “o pai da psicanálise contemporânea”. Michael Balint, seu discípulo e amigo, divide a produção de Ferenczi em três agrupamentos quase correspondentes aos períodos: até 1919, contribuições à técnica clássica; até 1926, a “técnica ativa”; a partir de 1927, indicações para futuros desenvolvimentos.
No primeiro, Ferenczi busca a ampliação considerável de seu campo de observação e maior compreensão e conhecimento do inconsciente humano. Já no período da “técnica ativa”, ele exigiu de si observações mais rigorosas e um conhecimento maior para melhor compreender os pacientes e desenvolver uma forte empatia, capacitando-o a intervir na hora exata e da forma correta. Tendo como preocupação fundamental a situação do paciente em seu sofrimento, em sua urgência de “curar-se”, e pouco satisfeito com as práticas lentas e intelectuais da psicanálise oficial, Ferenczi não hesitava em buscar novas formas de atender. Tais tentativas, aliás, fizeram dele o enfant terrible dos psicanalistas.
Quase no fim da Primeira Guerra Mundial, logo depois de sua análise com Freud, Ferenczi começou seus experimentos técnicos chamados, inicialmente, de “técnica ativa”, com o apoio de Freud. De acordo com essa técnica, no momento exato, o analista encorajaria o paciente a se expor ou mesmo a produzir, intencionalmente, situações nas quais ele chegaria a um considerável estado de tensão. Com isso, deveria irromper na consciência um desejo ou pulsão até então recalcados, transformando um sistema desagradável em satisfação agradável, e permitindo às associações do paciente, até ali interrompidas, a possibilidade de fluir novamente. Embora tivesse aderido de início à ideia, Freud rapidamente se convenceu de tratar-se apenas de um sucesso ilusório e imprevisível, e abandonou-a.
É desse período, embora com diferente perspectiva, outra de suas “criações”: a bioanálise, nova ciência cuja proposição teórica seria estender as teorias analíticas à biologia. Em sua obra Talassa, publicada em 1924, mas cuja elaboração remonta a 1914, quando o serviço militar o obrigou a abandonar a atividade clínica, Ferenczi formula a hipótese segundo a qual a existência intrauterina constituiria a repetição das formas anteriores da vida, cuja origem seria marinha. O nascimento representaria a perda desse estado originário, ao qual todos os seres aspiram retornar.
Para Edmond Gilliéron, as diferentes técnicas de psicoterapia breve se inspiram, todas, na “técnica ativa” de Ferenczi, por ele desenvolvida com o intuito de evitar certos benefícios secundários inerentes às perturbações neuróticas. Tratava-se, pois, de lutar contra as resistências dos pacientes, a técnica ativa visando elevar o nível de angústia do paciente para favorecer o processo psicanalítico. Isso não equivale a dar ênfase apenas ao sintoma, e sim, ao processo psicanalítico.
Os temores de Freud em face das inovações de Ferenczi se justificam pelo fato, realmente ocorrido em muitas variedades de terapia surgidas, de se dar maior ênfase ao conflito externo e menor atenção ao conflito interno. Mas, vale insistir, isso em nada coincide com as ideias de Ferenczi, cujo foco de estudo e análise eram os sintomas surgidos no curso do tratamento. (Os autores cujas ideias correspondem melhor à linha traçada por Ferenczi acentuaram os problemas técnicos gerais, e não sintomas; são eles: Franz Alexander, Michael Balint e David. H. Malan.)
Uma vez convencido da insuficiência da técnica ativa, a reação de Ferenczi foi novamente exigir de si observações ainda mais precisas, buscando conhecimento mais sólido. É o terceiro período – a partir de 1926 até sua morte –, no qual busca atingir uma forma especial de paciência, de bondade e até mesmo de indulgência.
A ligação com Georg Groddeck (a quem procurou após a morte da mãe, Rosa) teve, nessa fase, impacto decisivo, e Ferenczi orienta-se para uma técnica da indulgência e do relaxamento, destinada a devolver ao paciente o amor do qual fora privado durante a infância. Tal posição viria a comprometer suas relações com Freud. Em seu último artigo – “Confusão de língua entre os adultos e a criança (A linguagem de ternura e da paixão)” –, definiu a honestidade e a sinceridade absolutas como dois fatores indispensáveis para atingir tal forma especial de paciência e indulgência. Ele morreu em Budapeste, em maio de 1993. Apesar de sua obra ter tido pouca divulgação nas décadas seguintes, ao seu falecimento, atualmente tem ganhado reconhecimento entre estudiosos e pesquisadores.
MARTA S. DANTAS – é psicóloga, especialista em psicoterapia breve pelo Instituto Sedes Sapientiae, doutora em psicologia clínica pelo Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo (IP-USP). É professora e supervisora da Universidade Presbiteriana Mackenzie e membro da Society for Psychotherapy Research.
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