PSICOLOGIA ANALÍTICA

Você é normal

VOCÊ É NORMAL?

O DSM, Manual de Diagnósticos da associação americana de Psiquiatria, tem papel importante na definição das doenças psíquicas. Em sua quinta versão, a publicação ainda provoca grandes discussões. Críticos dizem que a cada nova edição o limite entre a sanidade e a doença se tornam mais confusos.

 Era uma vez uma doença mental chamada melancolia. Alguns também a denominavam de “depressão endógena”, pois acreditavam que surgia por motivos imperscrutáveis, enquanto a depressão “normal” era deflagrada geralmente por golpes do destino, fatos externos. William James (1842-1910), um dos fundadores da psicologia moderna, considerava a melancolia um “sofrimento da alma totalmente desconhecido da vida saudável”. Sentimentos de culpa e desesperança caracterizavam a patologia, assim como um medo exacerbado da ruína iminente.

Mas, desde 1980, a melancolia não existe mais. Na terceira edição da publicação americana de diagnósticos DSM (Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders, em português

Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais), as duas formas de depressão passaram a ser resumidas em uma. Considerado por psiquiatras do mundo todo como um referencial dos transtornos psíquicos, o DSM também influencia, em sua classificação, o índice de doenças da Organização Mundial da Saúde (OMS), válido no Brasil, o CID, do inglês lnternational statistical classification of diseases).

Antes de a melancolia ser banida do catálogo dos tormentos da psique, importantes psiquiatras discutiram a questão durante anos. Afinal, venceu a facção que via nela apenas uma sutil variante da depressão – não claramente diferenciável de suas outras manifestações. Isso, porém, é contestado ainda hoje por grupos de especialistas proeminentes. Um dos líderes dessa batalha é o professor de psiquiatria Gordon Parker, da universidade australiana New South Wales. ” Somos a favor de que a melancolia seja incluída no DSM-5 como uma síndrome afetiva específica, e como tal, identificada e tratada.”

A quinta versão do manual, publicada em 2013, foi um verdadeiro acontecimento internacional não só no campo da saúde, mas também no da economia. Todos os grupos que queriam ver uma patologia ou problema psíquico ganhar ênfase tentaram fazer com que fossem inseridos no DSM. O tema é delicado se pensarmos que, além de levar em conta questões éticas e ideológicas, é importante ter em mente que a inclusão de novas doenças pode interessar principalmente à indústria farmacêutica – setor que movimenta cerca de US$ 30 bilhões anualmente, só no Brasil.

Por outro lado, o mais importante argumento dos defensores da melancolia, por exemplo, é que sua eliminação restringiu a abordagem psicoterápica, comprovadamente eficaz em muitos casos. Hoje, quase todas as depressões são tratadas com os mesmos medicamentos-padrão, como a fluoxetina (nome comercial americano do Prozac) ou outras drogas do tipo do inibidor seletivo de recaptação de serotonina (SSRI). O argumento é que estes não são tão eficazes no caso de melancolia quanto antigos antidepressivos, os tricíclicos. Especialistas podem discutir eternamente se isso é verdade ou não. De qualquer forma, a melancolia não conseguiu entrar no rascunho do DSM de fevereiro de 2010. Es se caso deixa claro que há muita coisa em jogo. A elaboração do manual não é tarefa fácil para aqueles que querem organizar tudo indubitavelmente em índices classificatórios. Em 1996, quando Steven Hyman se tornou diretor do órgão de pesquisa americano responsável pela avaliação de doenças psíquicas, o National lnstitute ofMental Health (NIMH), ele ainda considerava os conflitos em torno dos diagnósticos do DSM um tema árido, “mais adequado para escolásticos medievais”. No

entanto, quando viu que inúmeros requerimentos enviados para o instituto se baseavam nos diagnósticos do DSM, ele mudou de opinião. O próprio Hyman debateu em um dos grêmios que prepararam o DSM-5.

Ao todo, 13 grupos de trabalho ocupam-se de diversas categorias de doenças psíquicas, como ansiedades, psicoses e dependência de drogas. Os 162 membros dessa equipe foram apoiados por mais de 300 outros especialistas do mundo todo. No início, os envolvidos tinham grandes planos. Defendiam que os diagnósticos deveriam se basear não apenas naquilo que os próprios futuros pacientes declaram ou no comportamento deles. Deveria haver, como no caso de doenças física, também características objetivamente perceptíveis –  os chamados biomarcadores, como peculiaridades na atividade cerebral, valores hormonais ou variantes genéticas determinadas.

Apesar de inúmeros estudos terem demonstrado diferenças estatísticas entre pessoas saudáveis e psiquicamente doentes, essas pesquisas ainda não contribuem para diagnósticos medianamente certeiros. “A identificação dos desvios neuronais exatos que fundamentam os transtornos psíquicos se contrapôs obstinadamente a todos os esforços dos pesquisadores”, diz Hyman. Só restou um apelo pouco entusiasmado aos grupos de trabalho do DSM-5 para terem em vista, paralelamente a outros aspectos, também fatores bioquímicos ou neurofisiológicos.

Segundo o periódico British Medical journal, 56% dos membros do grupo de trabalho receberam dinheiro da indústria farmacêutica. Consequentemente, eles poderiam tender a concordar com um grande número de transtornos com cujo tratamento os patrocinadores ganhariam mais tarde. De qualquer forma, o ganho adicional permitido a um membro atualmente está limitado a US$ 10 mil por ano.

CAIXA DE PANDORA?

Professor emérito de psiquiatria, Allen Frances tem se destacado como grande crítico do DSM-5. Ele respondeu pela versão anterior, DSM-IV, publicada em 1994. (Até então, as edições tinham números romanos, agora eles estão sendo substituídos por arábicos, pois assim revisões simples podem ser numeradas com códigos 5.1 ou 5.2, como softwares.) Frances publicou artigos como “Abrir a caixa de Pandora: as 19 piores sugestões para o DSM-5”.

Seus sucessores retrucam: “Se eu tivesse sido o coordenador do DSM-IV, também acharia que qualquer um que quisesse melhorar meu trabalho estaria tentando cumprir um objetivo alto demais”, diz o psiquiatra William T. Carpenter. Os líderes da nova versão do manual, David Kupfer e Darrel Regier, aliás, lembram discretamente que Frances ganha com as publicações do DSM-IV até que o DSM-5 seja publicado.

Sem se abalar, Frances alerta contra o que chama de “inflação das patologias”: “Todo grupo de trabalho tende a esticar os limites dos transtornos em sua área”. Afinal, nenhuma pessoa que precisa de ajuda deveria ser ignorada. Ele critica, por exemplo, que a sugestão para o transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP). ” Dezenas de milhões de pessoas que comerem um a vez por semana de forma compulsiva durante três meses serão repentinamente estigmatizadas como doentes psiquiátricos e receberão medicamentos com efeito ainda não comprovado, o que é grave”, afirma.

O problema, no entanto, é mais complicado do que a polêmica leva a supor. O transtorno da compulsão alimentar periódica já está no DSM­ IV de Frances, mesmo que apenas no anexo, como exemplo de um transtorno alimentar “sem outra especificação”. “Mesmo assim, o TCAP é de longe o transtorno alimentar mais frequente na população de maneira geral”, diz Martina de Zwaan, presidente da Sociedade Alemã de Transtornos Alimentares.

Esses diagnósticos restantes levam à classificação “não especifica”, do inglês not otherwise specified (NOS). Eles são considerados um dos pontos fracos do DSM atual, pois os terapeutas os utilizam com frequência não apenas no caso de transtornos alimentares. “Se 40% dos hospitais derem alta às pessoas com diagnóstico NOS, teremos um problema”, constata o vice-chefe do DS M-5, Regier. Diagnósticos não especificados são feitos quando está claro que o paciente tem um problema que se associa a determinado transtorno, mas não preenche os critérios do diagnóstico. Poderíamos também dizer: nesses casos os critérios para o diagnóstico não correspondem exatamente aos problemas do paciente. Mas essa situação agora deve mudar para os transtornos alimentares, mesmo que com isso mais pessoas se tornem pacientes.

Segundo a primeira versão do DSM-5, para que haja diagnóstico de transtorno de compulsão alimentar periódica é necessário que a pessoa apresente descontrole em relação à comida em apenas metade dos dias da semana, durante um período ainda mais curto do que o estipulado anteriormente. Pelo menos no papel, ao que tudo indica, futuramente um número ainda maior de mulheres vai, oficialmente, sofrer de bulimia e anorexia, já que os critérios previstos deixam margem mais ampla para o diagnóstico. A constatação de anorexia, por exemplo, não leva mais em conta a suspensão da menstruação. Com isso, o número dos transtornos alimentares “sem outra especificação” vai diminuir, já que muitas pessoas diagnosticadas até agora com essa classificação simplesmente se enquadravam nos casos menos graves de bulimia e anorexia.

Assim como nos casos de transtorno alimentar, várias discussões giram em torno da mesma questão: no futuro muito mais pessoas serão diagnosticadas com algum problema psiquiátrico sem razão. Já “super diagnosticado”, o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) também terá os critérios ampliados e, além disso, serão acrescentados alguns novos quadros do transtorno. Crianças com comportamento peculiar no futuro também serão candidatas ao transtorno de regulação emocional com variações de humor. Médicos observam que os pequenos que sofrem do distúrbio se irritam mais facilmente por coisas banais, mais que o “normal” em sua idade, e frequentemente se mostram tristes. Anteriormente, essas crianças muitas vezes recebiam o diagnóstico de “bipolar”, antigo transtorno maníaco-depressivo. Para muitos especialistas, esse diagnóstico se tornou banal, um verdadeiro fenômeno de massa que pode ser considerado uma espécie de dano colateral do DSM-IV. Frances duvida que o novo diagnóstico possa mudar muita coisa nesse ponto. Em sua opinião, a nova versão é “tão mal escrita que vai criar novos monstros”.

Naturalmente, Frances também é contra a introdução do “transtorno hipersexual”, pois os estupradores poderiam usá-lo como desculpa para seus crimes. No entanto, uma vida sexual agitada não basta para o diagnóstico, é preciso que o paciente sofra com suas várias fantasias e atos sexuais ou os utilize como meio para combater o estresse ou o mau humor.

A sugestão de “oficialização” de uma “síndrome de psicose atenuada”, que poderia vir a se transformar em esquizofrenia, também não é aceita de forma unânime. Ainda assim, os encarregados de elaborar o DSM não incluíram, nem de longe, todos os distúrbios – supostos ou reais – que estão em voga no momento.

Alguns estudos mostram que muitos médicos não se atêm ao uso fiel dos diagnósticos que especialistas finalmente decidiram após longas discussões. Em muitos casos, é provável que as diretrizes do DSM-5 só sejam realmente adotadas em consultórios de profissionais que tiveram sua formação baseada nelas. No entanto, muita gente certamente já está trabalhando no DSM-6 ou DSM-7 atualmente.

 

 JOCHEN PAULUS é psicólogo e jornalista cientifico.

Autor: Vocacionados

Sou evangélico, casado, presbítero, professor, palestrante, tenho 4 filhos sendo 02 homens (Rafael e Rodrigo) e 2 mulheres (Jéssica e Emanuelle), sou um profundo estudioso das escrituras e de tudo o que se relacione ao Criador.

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