PSICOLOGIA ANALÍTICA

NOVIDADES NO COMBATE À DEPRESSÃO

Caracterizada pela tristeza duradoura, profunda e sem causa específica, a patologia não tem um tratamento definitivo, até mesmo porque os sintomas podem aparecer em variados níveis, associados a questões físicas, psíquicas e à história pessoal. Felizmente, novas intervenções aumentam as chances de que cada paciente encontre as estratégias mais adequadas para seu caso.

A depressão assombra com uma estatística incômoda: será o problema de saúde mais comum do mundo em 2030, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS). Afetará mais pessoas do que qualquer outra doença, como o câncer e as patologias cardiovasculares. No entanto, ela ainda permanece uma incógnita para a ciência. Por resultar de uma interação de fatores genéticos, experiências emocionais e valores culturais, adquire contornos diferentes em cada paciente. Seu sintoma proeminente é a tristeza profunda, difusa e duradoura. “É diferente da tristeza em si, que é uma emoção comum, principalmente em situações de perda de entes queridos, de emprego ou diante de frustrações. Ela tende a desaparecer com a resolução ou adaptação da pessoa à situação. No caso da depressão, essa sensação é permanente”, diz o psiquiatra Teng Chei Tung, coordenador do Grupo de lnterconsultas do Instituto de Psiquiatria da Universidade de São Paulo (1PQ-USP). Esse estado emocional pode vir acompanhado da persistência de outros sintomas bem característicos: ausência de prazer nas atividades diárias, problemas de sono, como a insônia, alterações no apetite, dificuldade para se concentrar, cansaço físico, lentidão (ou, em alguns casos, agitação mental) e pensamentos pessimistas e depreciativos em relação a si mesmo e ao futuro. Confirmado o diagnóstico, é indispensável o tratamento médico e psicológico.

As intervenções atuais podem ser muito eficazes para algumas pessoas – e inúteis para outras. O tratamento mais comum, e de mais fácil acesso, ainda é o farmacológico, embora, em depressões leves, o desempenho dos antidepressivos seja equivalente ao do placebo (substância neutra, mas que pode desencadear efeitos psicológicos). Nesses casos, psicoterapia pode ser a melhor saída. Os medicamentos-padrão costumam trazer alívio para pacientes com sintomas moderados ou graves, que geralmente apresentam prejuízos no trabalho e na vida pessoal. O paciente deve seguir as orientações médicas e não abandonar por conta própria o tratamento logo que os sintomas cessarem – a chance de que eles surjam novamente, se for assim, é grande. Outra medida que pode ajudar muito – aparentemente simples, mas que exige um pouco de esforço para ser colocada em prática – é a adoção de um estilo de vida mais saudável: incluir atividade física na rotina, comprometer-se com uma dieta mais rica em determinados nutrientes e, principalmente, aprender a gerenciar o estresse, que é inerente à vida, de forma mais inteligente. Tais medidas ajudam a equilibrar o organismo como um todo e a amenizar os impactos metabólicos da depressão, que está mais relacionada a outras doenças, como as cardíacas, do que se pensava.

Nas duas últimas décadas, foram publicadas muitas pesquisas sobre os transtornos depressivos. Não há, e provavelmente não haverá, uma promessa de “cura” definitiva. No entanto, um balanço das descobertas mais recentes revela novas tecnologias, técnicas de psicoterapia e substâncias com potencial antidepressivo que renovam as esperanças de muitas pessoas que sofrem com o problema – somente no Brasil, são mais de 38 milhões. Considerando a complexidade da depressão, um maior leque de informações e opções de tratamento aumenta as chances de que um paciente encontre a estratégia, ou a combinação de várias, mais adequada para si. Conheça algumas.

APRENDER A DORMIR

Noites mal dormidas e depressão andam juntas, no entanto não é possível determinar qual vem primeiro. Até a década passada a insônia era considerada por especialistas um dos sintomas mais frequentes da depressão, de forma que o tratamento era mais direcionado para o transtorno psíquico. “O raciocínio usual era que, tratando a depressão, a dificuldade para dormir melhoraria, mas muitos novos medicamentos que se mostraram eficazes no tratamento da depressão não foram eficientes contra a insônia. Quando ela é tratada, inevitavelmente os sintomas depressivos melhoram”, diz a psicóloga Karina Haddad, do centro de pesquisa Instituto do Sono. Uma pesquisa divulgada em 2006 na Reunião Anual das Sociedades do Sono (APSS), em Denver, que avaliou quase 2 mil homens e mulheres, mostrou que insones têm risco 11 vezes maior de desenvolver depressão dentro de seis meses e mais risco de continuar doentes após um ano. A conclusão foi que o tratamento da insônia pode auxiliar na recuperação da depressão.

A insônia é, mais provavelmente, uma comodidade, ou seja, um transtorno que predispõe à depressão e que também pode ser desencadeado por ela. A relação é direta: o neurotransmissor serotonina – que induz ao bem-estar, relaxamento e equilíbrio e encontra-se em níveis mais baixos em pessoas com depressão – é precursor da melatonina, hormônio regulador do sono. Em outras palavras, se uma dessas substâncias é produzida em menor quantidade, ela afeta a outra sistemicamente.

A presença de luz influi diretamente no ciclo sono-vigília. Um exemplo simples do impacto do ambiente externo na regulação do organismo é a depressão sazonal, mais frequente em países que têm “dias mais curtos”, isto é, períodos de iluminação solar menores no inverno. Ao longo da evolução, nosso ritmo circadiano – nosso relógio interno, que sinaliza ao corpo quando é necessário descansar e se recuperar para o dia seguinte – foi sincronizado com a iluminação solar. Naturalmente, ao entardecer, começam a ser produzidos hormônios que nos “desaceleram”. No último século, esse ciclo tem sofrido uma interferência sem precedentes -a da tecnologia. “A luz elétrica inibe a secreção de melatonina. A do computador, da televisão, dos tablets também. Além disso, temos à nossa disposição uma série de estímulos – programas, filmes, videogames – que estimulam o funcionamento cerebral, retardando assim a mensagem de que é preciso dormir, comprometendo a arquitetura do sono. Aos poucos, começamos a ir para a cama cada vez mais tarde”, explica Karina.

A privação de sono pode reduzir funções imunológicas e deixar o organismo mais vulnerável. Menos horas para dormir restringem etapas importantes do sono, que se alternam em vários ciclos ao longo da noite, como o sono REM (rapid eye movement), relacionado à consolidação da memória e do aprendizado, e o sono delta, fase associada à restauração orgânica. Estresse, ansiedade e depressão liberam cortisol na corrente sanguínea. Em excesso, esse hormônio prejudica o sono delta, o que explica por que pessoas com esses transtornos dormem mal. Pacientes com depressão também apresentam altas concentrações de cortisol no sangue, e, consequentemente, uma diminuição do sono delta, o que compromete o sistema imunológico e prejudica a saúde de maneira geral.

Os antidepressivos hoje comercializados visam trazer a serotonina para níveis adequados, o que certamente interfere na qualidade do sono. Não é incomum, entretanto, que pacientes apresentem melhora dos sintomas depressivos, mas continuem a ter insônia – o que obviamente aumenta o risco de recaída da depressão. Não por acaso, um dos antidepressivos mais modernos, a agomelatina, age sobre os receptores de melatonina. Assim, o tratamento farmacológico integrado, com medicamentos específicos para o transtorno psíquico e para a insônia, e a terapia cognitivo-comportamental (TCC) direcionada para a insônia podem aumentar a chance de sucesso contra a depressão. Segundo Karina, o terapeuta conduz o paciente a uma “psico­educação”, que envolve mudança de hábitos e reestruturação de pensamentos e de crenças disfuncionais relacionados ao sono. Anotar as preocupações que pairam na mente na hora de dormir e aprender a relaxar são algumas das estratégias ensinadas. “É importante estabelecer uma higiene do sono, recondicionar o corpo a dormir, estipulando horários regulares e evitando atividades estimulantes nas horas antes de ir para a cama”, exemplifica.

CETAMINA: POTENCIAL E RISCOS

Quarenta minutos. É o tempo médio que a cetamina, ou quetamina, leva para aliviar os sintomas de pessoas com depressão crônica com resistência aos antidepressivos comercializados atualmente – que demoram, em média, mais de duas semanas para fazer efeito. Conhecida desde os anos 60, a droga é um anestésico de uso intravenoso desenvolvido para operar soldados na Guerra do Vietnã, usada também de forma ilícita como alucinógeno – o “Special K”, que provoca a sensação de “desprendimento” do corpo. Seu potencial antidepressivo tem sido estudado na última década. A principal diferença da cetamina em relação aos medicamentos existentes é que ela é a única que bloqueia os receptores de glutamato, neurotransmissor que estimula as sinapses. Em uma revisão dos estudos feitos com a droga, publicada na Science em 2012, pesquisadores da Universidade Yale demonstraram que uma única dose da droga, administrada por injeção, é aparentemente capaz de restaurar conexões sinápticas deterioradas pelo estresse crônico – daí o rápido alívio dos sintomas depressivos, que podem durar até dez dias. As pesquisas com a droga abrem, sem dúvida, perspectivas para criar uma nova geração de antidepressivos com ação no glutamato, que possam replicar a resposta rápida e a aparente eficácia da cetamina. Eles representam uma nova esperança para pessoas com depressão grave que não respondem a nenhuma outra intervenção.

No entanto, é preciso cautela. Ainda não está comprovada sua utilidade para tratamento de longo prazo nem se sabe ao certo se seu uso é seguro. Apesar de sugerida como droga para tratar emergências psiquiátricas, como pacientes que tentam suicídio, não há estudos consistentes que possam indicar sua eficácia na prevenção de novas tentativas. Além disso, doses altas – quantidade que é difícil precisar para cada pessoa – podem desencadear psicose. “A cetamina foi utilizada em pacientes resistentes aos antidepressivos tradicionais. Isso não quer dizer que ela seja mais eficiente que esses antidepressivos em todos os pacientes. É provável que alguns não melhorem nada e até piorem. Cada pessoa responde de maneira diferente a um tratamento”, diz Tung.

ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA (DBS)

Experimental no Brasil, a técnica de estimulação cerebral profunda (DBS, na sigla em inglês) consiste em colocar, por meio de neurocirurgia, dois eletrodos fixos no cérebro. Eles são ligados por fios a uma bateria implantada no tórax, que envia a eles impulsos elétricos de forma sistemática. A DBS deve ser considerada um recurso apenas para pacientes com depressão grave que não reagem a nenhum outro tratamento. A estimulação elétrica excita o córtex cingulado e o núcleo accumbens, provocando a liberação de neurotransmissores relacionados à melhora do humor. Um estudo da Universidade Emory, na Geórgia, publicado em 2012 no Archives of General Psychiatry, mostrou que pacientes com sintomas graves de depressão que foram tratados com a técnica por dois anos apresentaram melhora significativa dos sintomas – as taxas de resposta dos voluntários ao tratamento foram de 92% e, de remissão, 58 %.

ESTIMULAÇÃOMAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT)

Reconhecida para tratamento de depressão pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) em 2012, a técnica de estimulação magnética transcraniana (EMT) superficial consiste em aplicar ondas eletromagnéticas sobre o cérebro, com o objetivo de modular o funcionamento de regiões (determinadas por exames de neuroimageamento) que operam de forma alterada em pessoas com transtornos neuropsiquiátricos. No caso da depressão, os estímulos, produzidos a 3 centímetros de profundidade, são direcionados para o córtex dorsolateral pré-frontal esquerdo, região associada, entre outras funções, ao autocontrole e à resposta a situações estressantes, e hipoativa (com atividade abaixo do normal) em depressivos. As ondas eletromagnéticas aumentam o fluxo sanguíneo na área e, consequentemente, sua atividade cerebral.

“A área do cérebro a ser trabalhada é marcada numa touca e o médico direciona os estímulos para o local correto”, explica o psiquiatra Marco Marcolin, coordenador do Serviço de Estimulação Magnética Transcraniana do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP). A EMT pode ajudar pacientes que não respondem ao tratamento medicamentoso, acelerar a resposta a ele ou mesmo ser uma alternativa para aqueles que não toleram os efeitos colaterais dos antidepressivos ou têm contraindicação a esses medicamentos.

Cada sessão dura aproximadamente 15 minutos (com intervalos entre as aplicações) e é indolor, pois o tratamento é não invasivo, isto é, não há nenhum tipo de corte nem é preciso anestesia. Os efeitos colaterais são pouco significativos, como vermelhidão na área de aplicação, zumbido e dores de cabeça. Um estudo observacional publicado em junho de 2012 na Depression and Anxiety, que acompanhou 307 pacientes com depressão grave que não estavam sendo tratados com antidepressivos, aponta que a EMT é eficaz para pacientes que não respondem aos medicamentos: as taxas de resposta foram de 58% e, de remissão, 37%.

Atualmente, em um estudo em andamento no IPQ-USP, os pesquisadores estão testando uma versão mais profunda de EMT, na qual os estímulos eletromagnéticos são aplicados com profundidade de 8 centímetros, e não de 3, como na EMT superficial. O Brasil é um dos poucos países no mundo que fazem a pesquisa, além de Estados Unidos, Israel, Canadá e Alemanha. Por precisar ainda de definição de limites de seu emprego e de critérios de segurança, a EMT profunda por enquanto é um tratamento apenas experimental.

CUIDE DO SEU CORAÇÃO

A saúde psíquica e a cardiovascular podem ter relações muito próximas. Estudos voltados para a relação “mente-coração” ainda são poucos e recentes, mas já se sabe que transtornos de humor dobram as chances de uma pessoa sofrer ataques cardíacos. Em 2012, cientistas do Laboratório de Transporte de Membrana da Universidade do Estado do Rio de janeiro (Uerj) estudaram um possível marcador biológico em comum para transtornos psíquicos e doenças cardíacas: baixa concentração do aminoácido L- arginina no sangue. Produzida nos rins e adquirida na dieta, essa molécula é usada pelas células para sintetizar óxido nítrico (NO), gás com efeito vasodilatador e inibidor da agregação plaquetária, isto é, formação de coágulos que podem obstruir os vasos sanguíneos e ele var a pressão arterial, o que aumenta a predisposição para problemas como derrame vascular e infarto. Uma das linhas de pesquisa se concentra na via L- arginina-óxido nítrico – isto é, todos os processos envolvidos na produção do gás, desde o transporte do aminoácido para o interior das células até sua sintetização.

Segundo a psicóloga Monique Oliveira, pesquisadora da equipe coordenada pela cardiologista Tatiana Brunini, pessoas com transtorno depressivo maior apresentam, em média, níveis de L-arginina no sangue 20% menores. “Isso implica maior vulnerabilidade aos problemas cardiovasculares”, diz a psicóloga. O grupo também estuda os efeitos de exercícios aeróbicos no aumento da produção de óxido nítrico em ratos. Os pesquisadores submeteram roedores separados da mãe ao nascer – uma simulação do estado depressivo em humanos –  a uma rotina de exercícios físicos: os animais apresentaram, além de perda de peso e melhora do condicionamento físico, aumento dos níveis de óxido nítrico. A descoberta reforça a ideia deque atividades aeróbicas são uma alternativa ao uso de medicamentos para tratar sintomas “leves” de transtornos de humor e também para ajudar a prevenir reincidência de episódios depressivos. “A atividade física ajuda a reduzir o estresse oxidativo (desequilíbrio na produção de gases no meio intracelular), condição biológica associada tanto a doenças vasculares, como a ateroscleros, e quanto a neurológicas”, explica Monique.

PSICOTERAPIA E MEDITAÇAO

A abordagem psicológica mais tradicional para tratamento da depressão é a terapia cognitivo­ comportamental (TCC). Basicamente, o terapeuta ajuda o paciente a se conscientizar das crenças negativas que tem sobre si mesmo e o mundo e como elas se refletem em padrões de comportamento. Em casos de depressões moderadas e mais graves, a técnica apresenta melhores resultados quando combinada com medicamentos. Mais recentemente, pesquisadores comprovaram os efeitos positivos de uma variação da TCC: a terapia cognitivo-comportamental baseada na atenção plena (M BCT, mindfulness-based cognitive therapy). Estudada pelos psicólogos cognitivos Zindel Segai, professor do Departamento de Psiquiatria da Universidade de Toronto, e Mark Williams, do Centro de Estudos de Meditação da Universidade de Oxford, consiste em mesclar técnicas de meditação à terapia convencional para prevenir a recaída em pacientes que já apresentaram melhora.

Segundo Segai, o cérebro de pessoas com depressão está “habituado” a processos cognitivos que desencadeiam o problema, como os pensamentos depreciativos sobre si mesmas. A meditação ajuda o paciente a se conscientizar de emoções, fantasias, lembranças e situações que passam por sua mente consciente, aceitando-as. Ele e sua equipe acompanharam 84 pacientes que sofriam de depressão e haviam tomado antidepressivos até a remissão dos sintomas. No fim dessa primeira fase, um terço dos pacientes continuou o tratamento medicamentoso, um terço recebeu placebo e o restante participou de sessões de MBCT. Um ano e meio depois, 30% dos pacientes que se dedicaram à MBCT voltaram a sofrer de depressão – um número equivalente a pessoas do grupo tratado com antidepressivos, enquanto a proporção atingia 70% entre aqueles que haviam tomado o placebo. Os pesquisadores concluíram que a prática pode ser tão eficaz quanto os antidepressivos para evitar uma recaída. “Os efeitos positivos da meditação para a saúde se baseiam em uma modificação da atividade cerebral. A ideia é que a pessoa comece a identificar seus processos automáticos e, por meio da reflexão, possa alterá-los” , diz Segai.

ÁCIDO FÓLICO: A VITAMINA DO BEM-ESTAR

Conhecido por comprovadamente prevenir problemas congênitos no cérebro e na coluna vertebral, pois participa da formação do tubo neural do feto, o ácido fólico, ou vitamina B9, também pode ter efeitos antidepressivos. Uma revisão de 11 estudos por pesquisadores da Universidade de York, no Reino Unido, envolvendo mais de 15 mil pessoas no total, aponta que a depressão está associada a níveis mais baixos dessa substância no sangue. Algumas pesquisas sugerem que a combinação de suplementos de ácido fólico (em quantidades determinadas pelo médico, pois em excesso a substância pode causar deficiência de outras vitaminas) com o tratamento medicamentoso-padrão pode incrementar a melhora dos sintomas. No entanto, a ingestão de suplementos por si só não mostra efeito melhor que o de placebo. De acordo com estudo publicado no American Journal of Epidemiology, pessoas com depressão crônica têm um gene relacionado ao processamento menos eficiente de ácido fólico, que por sua vez está relacionado à produção de “substâncias cerebrais do bem estar”, como a serotonina. São necessários mais estudos para reforçar e esclarecer a relação entre o ácido fólico e a depressão, mas nada impede de enriquecer a dieta com alimentos que contenham maiores quantidades desse nutriente, bem como de outros comprovadamente benéficos para o humor, como vitamina B6, triptofano e ácidos graxos ômega-3. Há indicativos de que pessoas que sofrem de distúrbios psíquicos costumam ter carência dessas substâncias nutritivas. Alguns especialistas defendem, inclusive, a ideia de que o cérebro “se ressente” quando é privado delas. Estudos apontam, por exemplo, que a depressão e o distúrbio bipolar se manifestaram com mais frequência em pessoas que haviam consumido menos ômega-3. Nosso organismo é incapaz de produzi-lo, por isso devemos obtê-lo por meio da alimentação, ingerindo, por exemplo, peixes e algas. O ácido docosaexaenoico (DHA) e o ácido eicosapentaenoico (EPA) – ambos ácidos graxos ômega-3 – contidos nesses alimentos ajudam, entre outras coisas, a produzir hormônios que reforçam o sistema imunológico e têm ação anti-inflamatória. O DHA, em particular, é constituinte da membrana dos neurônios e responsável por torná-la mais permeável, o que facilita o transporte das proteínas e contribui para a formação de novas sinapses.

 

FERNANDA TEIXEIRA RIBEIRO, jornalista, editora-assistente da Revista Mente e Cérebro.